domingo, 9 de abril de 2017

Scaramouche, de Dagoll Dagom

Ayer vimos el musical Scaramouche a cargo de Dagoll Dagom en el Teatro Victoria, basado en la novela de Rafael Sabatini de 1921. Y lo más llamtivo es que no sólo el final sorprende para los que leímos el libro. Aunque no me extraña mucho pues las adaptaciones cinematográficas existentes (a la derecha el cartel de la de 1952) también hicieron cambios por lo que he leído. Hoy ha sido el último día del musical.

Respecto a cuestiones técnicas, decir que quedan mal los micrófonos en el teatro que llevan los actores, aunque su trabajo es bueno. Se podrían solucionar las deficiencias con micrófonos de ambiente.

Por lo demás, decorados, escenografía (excelente cómo se ve el escenario dentro de un escenario: el teatro dentro del teatro como escribía Pirandello), están muy bien. Y, en cuanto al libreto, aparte de los cambios, me sobraba alguna canción. Sé que es un musical, pero ¡apenas hablaban!

Scaramouche, en su origen Scaramuccia, en italiano, es un personaje de la Commedia dell' arte. Sabatini, de madre inglesa y padre italiano y hablando hasta seis idiomas, escribía en inglés. Pero tituló la novela en francés pues se ambienta en los años previos a la Revolución Francesa y durante la misma.

El nombre del personaje, literalmente, escaramuza, es, según la segunda acepción de la RAE: ''riña, disputa o contienda de poca importancia''. Al personaje también se le llama Capitano Scaramuccia, refiriéndose a sus raíces de la comedia del arte y también Il Capitano, Su traje negro se debe al uniforme de palacio de los españoles que estaban en Nápoles.

Pero vayamos con las grandes diferencias. En la novela de Sabatini, André-Louis, de padres desconocidos, es apadrinado por un hombre a quien en el pueblo se le atribuye la paternidad y convive con la hija de éste, Aline, con quien tienen una relación de primos. Aunque la adolescencia y juventud hará que surja el amor.

Cuando el mejor amigo de André-Louis, Philippe de Vilmorin, un elocuente idealista de la revolución y líder del pueblo, muere en un duelo de esgrima a manos del Señor de La Tour d'Azyr, André jura venganza. De hecho, el protagnista se refiere al peligroso don de la elocuencia de su amigo. Al declarar públicamente la autoría del marqués, se enrola en una compañía de teatro y recorre Francia hasta que puede llegar a París y sembrar la semilla de la revoclución con su máscara.

En el musical hay dos hermanos separados al nacer y, previo al final del largo primer acto, René-Louis, el idealista y pieza fundamental de la compañía de teatro, encuentra la muerte a manos del marqués que pretende casarse con Olympia (Aline en la novela). Entonces, André-Louis, el literato, le suplanta y continúa su lucha como Scaramouche. De hecho en la compañía de teatro se dan cuenta de que los diálogos son mejores.

OJO con el spoiler ahora:
En el musical el padre de Olympia aparece al final como un preso liberado de La Bastilla, mientras que en el libro es la figura paterna de André-Louis en todo momento. Es más, al temer por la suerte de su familia, éste les ayuda durante la Revolución. Pero en la novela el hombre que todos creían su padre le confiesa al final quién es su padre realmente, lo que lleva al protagonista a encarar una verdad que no parecía posible.

En cambio al musical de Dagoll Dagom (imagen sobre estas líneas) le va bien que el héroe salga airoso y que el marqués encuentre su merecido. Todo esto en catalán, como muchas obras aquí; y dando esperanza para el pueblo. pero, ¿acaso hay algún yugo aquí del que liberarse?

Saludos teatreros en las postrimerías del día mundial del teatro, cada 27 de marzo.


domingo, 17 de abril de 2016

4 años de Oncología Radioterápica en el HUMV

Tal día como hoy hace 4 años elegí Oncología Radioterápica en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV). El que me pareció el mejor del norte de los que vi. Y mira que vi un puñado por el norte. También vi alguno de Madrid, pero esas plazas son más ansiadas. Y alguno de Andalucía, pero el cupo es el cupo. Y es que, de primeras, yo quería cambiar de costa, pero esa es otra Historia, que diría Michael Ende.

Y podría decir que parece que fue ayer. Pero no nos engañemos: 4 años dan para mucho. Uno siempre quiere hacer más, tanto de saber, como de vivir. Difícil equilibrio en algunas especialidades. En cambio, yo creo que radioterapia combina la innovación y la necesidad de estudiar y no aburrirse (si yo noto que ha cambiado imaginad cómo lo ven los que llevan 20 años) con la calidad de vida (y ese vivir al que me refiero).

Ya me han preguntado 4 personas por Oncología Radioterápica en Santander, 2 físicamente, cara a cara, y otras dos a través del blog. Así que haré un compendio de correo, charla y alguna otra cosa que se me haya ocurrido y saldrá una entrada larga. De hecho seguro que repito algo de aquella entrada de hace tanto tiempo. Aviso. Poneos cómodos. Id al baño ahora tal vez y a por un par de onzas de chocolate si acaso.


DÍA A DÍA: La oncología radioterapia es una especialidad sobre todo asistencial y de consulta. En nuestro día a día en el HUMV, los adjuntos (8 con el jefe) tienen 3 días de consulta (uno de pacientes nuevos, otro de pacientes en tratamiento -día en el que también andan al tanto de lo que hay en los aceleradores-, y un tercero de pacientes en seguimiento tras el tratamiento. Un día de quirófano a la semana, con la braquiterapia, y otro día para planificar los tratamientos, que suele el día más libre para hacer informes tras el tratamiento, estudiar, revisar las planificaciones hechas por los físicos, o cualquier cosa pendiente.


ROTACIONES: El R1 comienza en radioterapia y se hace una idea del día a día, hasta agosto. En septiembre empieza un mes en urgencias. Luego 4 en medicina interna, 2 en rayos (sobre todo en TC, pero también en RM con los que ven neuro y gine, así como con los radiólogos de Uro, en las biopsias de próstata). A continuación comienza el rotatorio quirúrgico (2 meses en ORL, 2 en Ginecología y 2 en Cirugía General). En ORL, donde yo creo que son buenos especialistas, eres uno más pasando consulta con ellos, ayudando en quirófano, haciendo fibroscopias. En Ginecología sobre todo estás en consulta pero también ayudas en quirófano con alguna mama o endometrio; y en cirugía general, con 2 residentes por año como en Gine, pero con más residentes rotando, estás más bien mirando en quirófano y en consulta. Lo que no quita para que enseñen también, ojo.

A esas alturas ya eres R2 hace tiempo (desde mediado el rotatorio quirúrgico) y vuelves a radioterapia en octubre o noviembre, depende de las vacaciones (22 días laborables, 6 de libre disposición y otros 6 de formación para cursos o congresos cada año, salvo el primero y el último por ser menos meses trabajados). Hasta ese momento habrás hecho guardias de interna y de urgencias cuya libranza al día siguiente se cumple. Quizás alguna vez a lo largo de los 4 meses de interna te veas obligado a quedarte. Y si el parte de quirófano del rotatorio quirúrgico era  muy interesante yo, personalmente, me quedaba. Pero no se hacen guardias desde el principio, que hay cursos de R1 en junio y septiembre de urgencias y de situaciones frecuentes en medicina interna así como de electros, pero sí 'a tope' desde octubre, con unas 5 guardias al mes.

En ese momento de R2, como decía, empiezas a hacer tardes de radioterapia de 15 a 22h, una por semana (otros hospitales cubren todas las tardes y haces unas 8 o 10 al mes), con el adjunto con el que estés rotando, pues cada par de adjuntos ven un par de áreas (el tutor y otro ven digestivo y urológico por ejemplo, otros dos ven mama y gine, otros dos ven nervioso central, sarcomas y cabeza y cuello, y sólo hay uno sólo que ve pulmón). Adiós a dormir fuera de casa a no ser que quieras seguir haciendo guardias de urgencias o interna (las que otros compañeros no quieran claro).

Con cada pareja de adjuntos rotas 4 meses. Según qué adjunto tienes independencia más tarde o más temprano, pero no suelen dejarte solo hasta que te vean bien. No solemos tener muchos ingresados (entre 0 y 6 pacientes, y cada adjunto se encarga del suyo). No hay ningún problema para rotar fuera, incluso dos rotaciones, si una es de R3 y otra de R4, y, en teoría, se pueden hacer hasta 4 meses cada una de esas dos. Pero entonces perderías tiempo de las rotaciones aquí. La mía de R3 fue en Vall d'Hebron para ver pediátricos, 2 meses, y a la vuelta roté por oncología médica (2 meses) y física (otros 2 meses): muy importante la labor de equipo con estos últimos. Y luego hice otra rotación de 3 meses en Sanchinarro, en Madrid, donde también hay un residente por año pero con guardias de oncología y tardes de radioterapia y horario de 8 a 5 como toda Cataluña; para ver radiocirugía y radioterapia estereotáxica (más dosis y menos sesiones en casos de metástasis cerebrales, vertebrales, pulmonares, hepáticas, cáncer de páncreas).

Los últimos meses de R4 en teoría tienes unas consulta propia, desde enero a mayo, funcionando como un adjunto más, pero entre mis rotaciones y que se están haciendo más cosas en braquiterapia estoy rotando por braquiterapia y me lavo para toda la que hay (próstata, 2 cada lunes y 2 cada miércoles, una mama a la semana, las gine que cuadran (no hay tanto cérvix en nuestro país como en Sudamérica por ejemplo). Así como para las pieles (con aplicador valencia o Leipzig o flap, hecha una ojeada por la red si quieres) u otras cosas que haya, como un labio el próximo lunes.


GUARDIAS: En este hospital, a pesar de haber unos 80-90 residentes cada año, muchos tienen guardias propias, no así oncología médica por ejemplo; y los siguientes años es fácil que puedas hacer una guardia el mes de urgencias o interna como extra de sueldo y conocimiento, pues los compañeros las ofrecen. Yo compaginé tardes con hacer alguna más de urgencias o interna y no hay mayor problema en radioterapia con que cumplas con tu deber aquí. Es decir, mejor hacer esa guardia en viernes o sábado para no tener que faltar la mañana siguiente en radioterapia de 8 a 15h.


EQUIPO Y ACTIVIDAD: Además de un residente por año de radioterapia, hay residentes de radiofísica (3 años de especialidad) y son como nuestros 'co-erres'- cuyo trabajo también es importante en nuestro día a día, como el de los 5 físicos de plantilla, los 2 técnicos por acelerador y otros técnicos con los físicos planificando, así como el de auxiliares y enfermería, sobre todo el de la supervisora pendiente de los pacientes en lista de espera, en función de la urgencia-preferencia que indiquemos los médicos. Y hablando de espera se me ocurre comentar, si no estáis aburridos ya de este pedazo de entrada, que ahora los adjuntos se están quedando de 22 a 00h porque tenemos sólo 2 máquinas operativas y no las 3 habituales. En verano arrancará la tercera, ya puesta pero aún midiendo los físicos; y con el tiempo podremos hacer radiocirugía y esterotáxica, con algún tipo de sistema de los varios que hay para controlar el ciclo respiratorio (gating, ABC, compresión, dumping) y radiar menos tejido sano.

Aparte de la radioterapia externa conformada en 3D habitual (se dice así porque se hace por TC, ah! tenemos nuestro propio TC! y un fibroscopio también), se hace IMRT, intensidad modulada de radioterapia en cabeza y cuello, e IGRT, imagen guiada de radioterapia, con comprobaciones semanales por radiografía y, en algunos casos de próstata, con marcas 'fiduciales' que así se llaman.

En cuanto a congresos, no somos como oncología médica, pero sí que hay reuniones donde puedes ponerte al día y, lo que es más importante, conocer qué hacen en otros sitios y conocer a colegas. Por ejemplo el congreso nacional cada dos años (en 2017 en Santander), las reuniones por grupos: norte (Cantábrico, CyL, Navarra, La Rioja y Aragón, la nuestra en mayo cada año), sur (desde Madrid a Andalucía, donde hay cada cierto tiempo), y mediterráneo si mal no recuerdo (con Cataluña con mucha presencia).

La actividad investigadora depende de la iniciativa de cada uno y las ideas del jefe, del tutor, de otros adjuntos. Así, llevar la tesis durante los cuatro años no es habitual, pues la labor asistencial te quita tiempo. El europeo es cada año y también pueden mandarse abstracts. Y si, de congreso o reunión en reunión, quieres presentar casos o artículos, pues ya dedicas ese tiempo a eso.


FUTURO: Somos unos 45-50 residentes cada año en toda España, sólo 15 en Madrid si no ha cambiado, lo cual es mucho para que luego tengan todos trabajo. Algunas comunidades tienen cupo: Andalucía (ofrecen 10 plazas pero sólo existen en verdad 5 para una comunidad de 8 millones de habitantes), Cataluña (ICO 2 residentes, toda la braqui que quieras, Vall 1 residente, no braqui, pero sí radiocirugía, estereotáxica, pediátricos; no sé de otros hospitales) y creo que en Galicia y Castilla y León (son 2 reales: Clínico de Valladolid y el de Salamanca, aunque luego hay radioterapìa casi en cada provincia). Por lo tanto, yo creo que está bastante ajustado en general a las necesidades reales y que con las nuevas máquinas con mayores posibilidades con casos difíciles para cirugía o bien porque se trate de pacientes ya radiados, hay mucho campo posible. Esto es, radioterapia está creciendo. Aspectos nuevos como la hipetermia espero que se desarrollen más también. Así como la radioterapia intraoperatoria, dentro de las nuevas técnicas posibles.

Ser el hospital de referencia de radioterapia en la comunidad, aunque sea Cantabria, con medio millón de habitantes, hace que todo se vea aquí y uno sea el residente para todo, para hacer cosas y para no poder hacer otras tal vez; pero es mejor esto yo creo que ser 2 o 3 residentes como alguno de Madrid. Lo mismo puede pasar también en Asturias (1 millón de habitantes), donde sólo se forman residentes en Oviedo. Gijón tiene radioterapia pero sólo dos máquinas y de tarde sólo funciona una.  Vigo y Santiago están bien por lo que yo sé y en ambos se hacen toda la residencia guardias de urgencias e interna aparte de tardes desde de radioterapia hasta las 22 desde R2 (en Santiago me dice una compañera urgencias de R1 e interna de R2 a R4).


RESUMEN: pacientes agradables, cumplidores, tratamientos satisfactorios (siempre digo que no es tan terrible como pueda parecer), trabajo en equipo, actividad de consulta, lo que no se aprenda aquí cualquier hospital permite rotar en otro en España o fuera (conozco gente que se ha ido al Memorial en Nueva York, o Miami, o Rotterdam, Gustave Roussy en Paris, Heidelberg en Alemania por los protones...).

No he querido poner fotos de radioterapia. Son fotos de Santander. Dejo un audio, ya puestos: Santander la marinera.

Saludos radioterápicos de un radioterapeuta. Sed felices.

Fe de erratas: me comentan que en Vigo no es como digo arriba. Os pego el comentario por si no los leéis todo: en el caso de OR en Vigo, de R1 haces guardias de Urgencias e interna. De R2 4 guardias/tardes de RT de 15 a 22 h y 3 guardias de interna. De R3 y R4 8 tardes de RT al mes y puedes hacer 1 guardia de interna (opcional, por lo que es voluntario y no se libraría, por tanto, solemos hacerla viernes o sábado).

lunes, 14 de diciembre de 2015

Hacemos el balance...

Otoño. Ese momento en que una ráfaga de viento hace que decenas de hojas caigan de los árboles. Cuando parecía que aguantarían una semana más. O dos. Pero hay muchas cosas en el mundo caducas. Las que prevalecen, la mayoría, son intangibles.

Como el humo que se desprende de una taza de té con charla. Se va. Queda la taza. Dura, fría. Pero lo demás también queda de alguna manera. Caliente, a veces dulce, a veces amargo, suave o fuerte. Según los gustos. Y las charlas. Como las notas de los grupos de jazz del mercado de motores que flotan en la lejanía.

Quedan los abrazos. Las sonrisas. Sabes que los "hasta el año que viene" no son en balde. Volveremos a encontrarnos. Con caña y tapa, café o té o trivial de por medio. Los elementos que no varían somos nosotros. Esos árboles que podemos perder hojas, orientar nuestras ramas hacia el sol. Esos barcos que buscan su futuro en otros mares, que faenan otras zonas. Pero que vuelven a puerto de vez en cuando. Que están ahí. Estamos ahí.

Un año tiene 12 meses. 52 semanas. 365 días. O 366 si es bisiesto. Con 24 horas cada día. No es que no tengamos tiempo. Es que lo disponemos como buenamente podemos y damos prioridad a unas u otras cosas. Quizás esa llamada no debería esperar. Quizás esa obra de teatro que quieres ver no debas aplazarla. Habrá veces que no estarán todos los que quieres juntar, que de repente alguien tenga fiebre y no pueda ir. Que en dos días de fin de semana que visitas Madrid no te des cuenta de avisar a otro amigo. No porque no quieras, sino porque estás pendiente de todo un bosque.

Y le fallarás a algunos. Así es la vida. Porque haces planes y surgen cosas. O personas más bien. Igual que fallas, hay gente que te puede decepcionar. Que no está a la altura de lo que tú pensabas que era vuestra amistad. Porque la amistad no es cerrar bares y cantar a pleno pulmón en el karaoke. O no sólo es eso. La amistad es estar ahí en todo momento. En lo bueno y en lo malo.

Este 2015 no he estado en lo malo en una ocasión con una persona y siento que la he fallado. Y no basta con esperar hacerlo mejor en 2016. Hay que hacerlo. Es esa llamada. En cambio, una amiga apenas nos dejó participar -compartir, apoyar- en su mal momento de 2015. Así que no puedo decir que la haya fallado. Y como lo hemos hablado no considero haberlo hecho mal.

En cambio anoche me perdí una cena y un cumple por una persona. No, no: me lo perdí porque quise. Eso es lo quiero decir: disponemos del tiempo como queremos. Sé que habrá más cenas y más cumples, pero anoche quería dar una oportunidad a una persona.

Anochece y, tras dos horas de viaje en silencio, en el Blablacar más silencioso de mi vida en los dos años y tres meses que llevo usándolo, lo veo claro. Ya sé a quien mandarle la felicitación de Navidad de aldeas infantiles. Esa llamada. Y a quien faltó por fiebre. Aprovecharé para estar ahí. Y ofrecer mi mano, mi oreja, mis palabras, mi aliento, a quien me llegue al alma.

El conductor pregunta si hacemos una parada. Nos lee los labios: es sordo. Al inicio del viaje dijo que si necesitáramos algo que le tocásemos el hombro. Y no cualquiera: es el presidente de la Asociación de Sordos de Santander y Cantabria. La parada da para hablar largo y tendido. Si no fuera por el frío en mitad de la gasolinera de la nacional I seguiríamos allí. El copiloto, sordo también, llevaba dormido la mayor parte del tiempo. Venían de un torneo de pádel en Madrid. Y dormida parecía mi compañera de la parte de atrás del coche hasta hacía poco, que ha cogido el móvil. Es su primer blablacar nos dice en la parada.

Quedan 18 días de 2015. Un año lleno de experiencias y de personas. Como algunas que he conocido y muchas a las que he vuelto a ver. Como la de viajar sólo con mi madre 5 días. Muchas de las nuevas personas se han ganado un hueco en mis pensamientos. Por así decirlo, merecen una postal. Parece que la decena de aldeas infantiles me va a venir corta. Ha sido un año de oportunidades pues he vivido casi tanto en Santander como fuera (2 meses en Barcelona, 3 en Madrid) y he conocido a colegas y aprendido de ellos (Vall d'Hebron, Institut Català de Oncología, HM Sanchinarro, Ruber Internacional, otros), también en cursos y congresos y hecho compañeros, más que amigos.

Nos detenemos ahora. Pero seguiremos viaje. Que os vaya bonito.

lunes, 5 de octubre de 2015

I curso de residentes de Oncología Radioterápica en cáncer de próstata (1/4)

Es difícil hablar de cáncer de próstata en apenas dos días. Pero con ponentes como Almudena Zapatero Laborda, Carmen Martín de Vidales, Antonio Gómez Caamaño, Alfonso Gómez Iturriaga y Carmen González Sansegundo (por orden de interevención), todos con una larga trayectoria y un buen saber hacer, es más fácil.

Os detallaré el programa para que veáis que se habló de todo lo habido y por haber:


Viernes 2 de octubre (18:00-21:00 horas):
Epidemiología, factores de riesgo, quimioprevención.
Anatomía Patológica.Papeles genómicos: Biomarcadores.
Papel de las técnicas de imagen en el diagnóstico.
Estadificación y clasificación pronóstica. Grupos de riesgo.
Casos clínicos.
Cribado-Vigilancia Activa vs Actitud expectante.
Dudas y discusión.

Sábado 3 (9:30-14 horas con una pausa de 30 min):
Avances en tecnología RTE/IGRT.
Avances en braquiterapia.
Hipofraccionamiento.
Toxicidad Radioinducida.
Casos clínicos.
Prostatectomía radical: indicaciones y complicaciones.
Radioterapia postoperatoria.
Terapia hormonal. Análogos LHRH. Antiandrógenos. Antagonistas. Justificación biológica. Hormonoterapia intermitente.
Manejo de la enfermedad por grupos de riesgo.
Casos clínicos.

Tarde de sábado (16:30-19 horas):
Manejo de la recidiva bioquímica. Consenso URONCOR. Seguimiento.
Resistencia a castración. Mecanismo de resistencia y papel del receptor androgénico. Criterios PCGWG2, RECIST.
Manejo del cáncer de próstata resistente a castración M0.
Manejo del cáncer de próstata resistente a castración M1.
Casos clínicos.

Domingo 4 (9:45-13:00 horas):
Manejo y prevención de eventos óseos. Metástasis óseas.
Oligometástasis. Controversias.
Quimioterapia. Papel de la quimioterapia adyuvante en el escenario hormnosensible (ensayos Chaarted, Stampede, RTOG/NRG-0521).
Casos clínicos.
Escritura de artículos científicos-Guías Consort.
Evaluación final.


Como veis, amplio y tocando todos los puntos, tanto los menos controvertidos y los que tal vez se pasen más por alto pero que requieren nuestra atención, como los que pueden causar polémica (desde el cribado, la indicación de prostatectomía, el papel de la quimioterapia postoperatoria, los nuevos fraccionamientos en radioterapia, el cambio de actitud en el paciente metastásico, hasta la hormonoterapia).

Voy a intentar reflejar de forma breve las conclusiones acerca de todos los aspectos tratados. Me hago cargo de que puede ser imposible. Allá voy.


Epidemiología, factores de riesgo, quimioprevención:
El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en varones en España.

Los factores de riesgo más importantes son: edad, raza (negra) y antecedentes familiares (se duplica al tener un familiar de primer grado afecto y va subiendo si hay más afectos). Se ha visto que BRCA1 y BRCA2 aumentan el riesgo de desarrolla cáncer de próstata. Es ideal pues para prevención alimentaria (mejor dieta baja en grasas animales y rica en verduras) y farmacológica (inhibidores de alfa-5 reductasa).

Alimentos que pueden disminuir el riesgo son: licopeno, soja y café. Aumentarlo parece relacionado con carnes rojas o productos lácteos con alto contenido en grasa. Fumar puede afectar tanto al desarrollo de cáncer de próstata como a su pronóstico una vez establecido.

La obesidad está relacionada con mayor incidencia, recurrencia y mortalidad. En cambio no está claro que el ejercicio físico regular provoque una menor incidencia de cáncer de próstata.


Anatomía Patológica.Papeles genómicos: Biomarcadores.
El valor de PSA debe ajustarse a la edad. Incluso, no hay un valor que diagnostique cáncer de próstata con certeza, pues su sensibilidad y especificidad son del 20 y del 60-70%, respectivamente, para un valor de PSA mayor de 4 ng/ml. Hay una variabilidad entre laboratorios de hasta el 20-25% en el valor del PSA. Una relación de PSA libre/PSA total menor de 10% sugiere cáncer en pacientes con PSA enttre 4 y 10 ng/ml.

Tras tratamiento radical:
· prostatectomía: PSA indetectable a las 4 semanas.
· radioterapia externa: PSA alcanza el nadir a los 12-24 meses y existe la posibilidad de 'bounce' (rebote) a los 20-30 meses.
· braquiterapìa: en general detectable tras la intervención, pero menor que con RT externa, descendiendo rápidamente los primeros meses y con posibilidad de 'bounce' a los 10-20 meses.

Un fallo bioquímico tras:
· prostatectomía: PSA mayor de 0,2 ng/ml seguido de un segundo de confirmación.
· RT o BT: PSA mayor de 2 ng/ml sobre el nadir.
· hormonoterapìa: dos aumentos consecutivos sobre el nadir confirmado con un tercer aumento (con una semana entre las dos determinaciones) y PSA mayor de 2 ng/ml.

Hay poca evidencia de que la cinética del PSA (velocidad o tiempo de duplicación) en no tratados dé información predictiva más allá de la dada por el valor absoluto de PSA.

El informe anatomo-patológico ideal debe incluir: tipo histológico, grado histológico (Gleason), cuantificación tumoral (nº de cilindros, nº de cilindros positivos y % de tejido prostático con tumor), invasión de la grasa periprostática, de las vesículas seminales, perineural e invasión linfovascular (que estén presentes, no presentes o no identificadas).

La anatomía patológica es muy relevante: a medida que el PSA es mayor, hay más riesgo de diferencias en el Gleason pre y postcirugía. Y el Gleason tiene una clara influencia en la supervivencia libre de progresión, ya sea estratificado por biopsia o por prostatectomía. En cuanto a márgenes positivos, la supervivencia libre de fallo bioquímico disminuye de un 53% a un 0% de afectación única a múltiple.

Acerca de la recurrencia, tienen relevancia en la local un Gleason menor de 7, margen positivo y pT3a. En cambio en la recurencia sistémica son relevantes un Gleason mayor de 8, pT3b y N+ (ganglios patológicos).

El potencial de los biomarcadores está en el perfil genómico y la potencial estratificación terapéutica, así como en nuevos instrumentos como las llamadas Células Tumorales Circulantes (CTC), el DNA libre circulante y los micro RNAs.


Papel de las técnicas de imagen en el diagnóstico.
Ante un PSA>20, al tratarse de un paciente de alto riesgo, está indicado una tomografía computarizada (TC) o escáner y una gammagrafía ósea (GGO).

Al contrario, con PSA menor de 20 ng/ml la sensibilidad de la CT es baja (enfermedad degenerativa, inflamación, paget, traumatismo previo). Además, hay un largo intervalo de tiempo desde que la méducla está afecta hasta que resulta positiva en la CT.

En cambio, la RM de cuerpo entero mejora la sensibilidad y la especificidad de la TC, alcanzando valores del 100% y 88% respectivamente. Así, al menos la RM pélvica se va perfilando como una prueba relevante en todos los pacientes.

La PET colina tiene su lugar en las recidivas bioquímicas, para detectar actividad metabólica tumoral en todo el organismo.

La biopsia guiada por ecografía tiene algunas limitaciones. La principal es la práctica imposibilidad de detectar tumores en la línea media o el ápex, por lo que puede infradiagnosticar algunos tumores.

Es por esto también que la RM, con sus diferentes secuencias (T1, T2, difusión, dinámico y espectroscopia) permite una evaluación funcional (multiparamétrica), mostrando la anatomía (T2-TSE), la celularidad (difusión-ADC: a menor difusión, mayor celularidad), la angiogénesis (estudio dinámico) y el metabolismo (espectroscopia).

La RM a veces cambia el estadio clínico y tiene alta capacidad para detectar recidivas locales (la mayoría en zona de tumor inicial). Y una buena estadificación permitirá una correcta indicación del tratamiento, por que la RM se perfila clave en el futuro y con tratamientos cada vez más locales (SBRT, braquiterapia) permite incrementar los márgenes de tratamiento, dar un 'boost' sobre nódulos dominantes y los rescates en las recidivas locales.


Estadificación y clasificación pronóstica. Grupos de riesgo.
El tacto rectal, ante sospecha clínica, tiene una sensibilidad del 70%, pero una especificidad del 50% y un valor predictivo positivo del 40%. Otra arma diagnóstica es el PSA, pero no está claro cuándo biopsiar: por regla general, si PSA>4 ng/ml. Entonces se realiza una ecografía trasnrectal y biopsia.

La clasifiación TNM es clínica, a esta se suma el Gleason y el PSA para establecer grupos de riesgo.

No hay que olvidar que las adenopatías patológicas hipogástricos, obturadores, iliacos y sacros entran en N1, pero las adenopatías en paraórticos, iliaca común, inguinales profundos y superficiales, retropritoneales, cervicales, supraclaviculares y escalenos ya son M1a.

Ante un paciente con una expectativa de vida menor de 5 años y un biopsia positiva pero de bajor riesgo, deberíamos no continuar con los estudios ni ofrecer tratamiento, pues aportamos más perjuicio que beneficio. Son cruciales, y así lo demuestran muchos estudios, las comorbilidades.

El Gleason es el factor pronóstico del riesgo de metástasis más importante y se asocia a volumen tumoral, estado de los márgenes quirúrgicos y el riesgo de extensión extraprostática.

El PSA es el predictor más importante de fracaso bioquímico. Si es mayor de 20 se asocia a más fracaso bioquímico tras RT y tras cirugía. En las recidivas es clave la velocidad de PSA y el tiempo de duplicación del PSA. Así, el aumento >2 ng/ml en el año previo al tratamiento empeora significativmente el pronóstico, con peor superveniencia general y causa específica, es decir debida al cáncer de próstata.


Cribado-Vigilancia Activa vs Actitud expectante.
El cribado tiene interés en pacientes con una esperanza de vida mayor de 10 años. Entre los 40-45 años a varones de raza negra o con historia familiar de cáncer de próstata, BRCA1 o BRCA2, Si no, a partir de los 50 años. Realizar un PSA cada 2-4 años, sin tacto rectal (el cual sí es sensible en los pacientes sintomáticos). Y parar el cribado a los 69 años, a los 65 si el PSA es menor de 1 ng/dl o ante deterioro clínico.

La Actitud Expectante (Watchful Waiting) comprende monitorización del curso de la enfermedad con tacto rectal y PSA, sin biopsia, con la intención de realizar un tratamiento paliativo en caso de que haya progresión por sintomatología o elevación del PSA que sugiera la aparición inminente de síntomas. Además, este seguimiento aumenta la incidencia de metástasis.

En cambio, la Vigilancia Activa (Active Surveillance), para la que no hay estudios aleatorizados que la comparen a tratamiento radical, conlleva repetición de PSA y biopsia (tiempo entre una prueba y sucesiva según los diferentes protocolos) para limitar efectos secundarios del tratamiento radical. Por esto, es una estrategia a considerar en pacientes de muy buen pronóstico cuyo objetivo principal sea la calidad de vida y colaboren en la monitorización.


Hasta aquí por hoy, saludos de un #radioncólogo

CONTINUARÁ.

domingo, 6 de septiembre de 2015

Disipando la bruma

7 meses no son muchos. Pero si son intensos -aunque a distancia y viéndonos un fin de semana al mes- parece mucho. 3 meses no es nada. Ese tiempo pasó desde la ruptura hasta que escribí esto en vacaciones. Y todo porque en vacaciones uno se abstrae de la rutina y vienen recuerdos a la mente. Como cuando viaja y recuerda otros viajes. Ayer me pasó así: pasé el día en Segovia y recordé un día en Bérgamo. Sin el mismo sentimiento, está claro, pero con una pequeña parte. Así que he decidido compartir aquello que escribí en vacaciones, del 25 de julio al 10 de agosto de este año. Lo he llamado:

Disipando la bruma

Acaricio las palabras,
Entre espinas en mi boca,
Como quien soba la masa.
Delicado en la forma,
Siempre de sobra cuidada,
Con no poca parsimonia.

Con ahínco y aplomo, 
Con decisión y ternura 
Como si de fino lodo
Cuajado en suave tempura
Hablasen mis versos solos
Cuando compañía buscan.

Si un día caliento el horno
Y en la masa hay burbujas 
Soy precavido ante todo:
Aquellas, en la espuma,
Mas no en la rima asomo,
Que la afean, sin duda.
Y de canela, un poco,
De valentía la justa,
Van saliendo con asombro
Ideas que incluso asustan
Al más fiero de los lobos
En noches de llena luna.

Quien detenga un arroyo
Tal vez desate la lluvia.
Y, lo que es peor, a otros
Acaso eche la culpa
De su andar triste y loco
Por las ideas que barrunta.

De flaqueza habrá semanas.
Mas si puede la congoja,
Amigos con frías jarras
Nos evitan la zozobra:
Deben de apagar las llamas
Y gaznate o testa mojan.

Aquí me quito así el polvo
Cuando a la arena me tumban.
Ni descosido ni roto
De los golpes que sacudan.
Pues no me falta arrojo
Y andar de forma segura.
Donde vivimos, el coso,
Varía nuestra fortuna:
Ora palos, ora oros,
Según la estrella que luzca.
Así pues sonreíd todos
Y que disipéis las brumas.


Imagen: mis vistas en Santander.

martes, 18 de noviembre de 2014

9 sobre 10 (29/09/14 y 1/10/14)


Triana vieja y herida,
Aún late, sigue pulsando,
Continúas aquí en vida.
Y aunque desde lo más alto
Tristes eran las esquinas
Monte de casas plagado,
No ignoras la dulce risa
De los niños que a tu lado
Al colegio acudían.



De los gruesos muros blancos
Mucha cal se desprendía:
El pasado hecho pedazos.
Pequeña ya era la ermita
El día que la idearon.
Ahora se ve chiquita
Y el pacífico tan alto.
Naranjas flores bonitas 
Adornan el bello patio.



Pleno sol en la avenida,
Las arrugas no ocultando,
Las hay, casas, desvalidas
Que tampoco se ven tanto,
Mas pintura necesitan
Aunque las veas de lado.
Balcón, plantas, alegría,
Para quien siempre se ocupa
Y también para quien mira.


Imágenes tomadas por mi en el barrio de Triana en las Palmas de Gran Canaria.

lunes, 29 de septiembre de 2014

Atardecer en terraza

Reposaba los pies sobre el cojín de la silla contigua. Unos insectos, esperaba que no mosquitos, revoloteaban como queriendo acercarse a su cerveza. Pero no quería apurar la cerveza. Reina, según la copa. Quería seguir oyendo temas como Noches de bohemia y de ilusión, I promised myself o Rivers of Babylon. El matrimonio sentado en un banco, al tocar las campanas algo antes de las 20h, se levantó y puso rumbo a casa. Le han recordado a Tita Concha y Tito Álvaro. Y a tantos otros.

Y decidió escribir el momento a la luz de los focos que iluminan la plaza de la iglesia -los que iluminan la iglesia de San Juan Bautista parecen haberse fundido- con las ruedas rebotando en los adoquines al paso de los coches alrededor de la plaza. It's electrifying. Perdón, el audio se ha colado.

Gira la cabeza, por si algún camarero estuviese a la vista. Pero no. Le apetece pedir la clave de la wifi, otra caña -vaya, en qué momento la ha acabado- y unos quesos canarios, si tuviera. «The one that I want... The one that I need». Vaya, otra vez. Pero nadie de camisa negra, como la de Juanes -no no, ahora suena Enola Gay y original, nada de después de los 80-; llega a la terraza -ocho peldaños por debajo del café pues nos sentamos en la misma plaza-. Si antes lo escribe, antes se acerca un camarero.

Tienen raciones y bocadillos. Al fin y al cabo es un café. ¡Pero sí que tienen quesos! A ver qué tal he elegido: media ración de atún en adobo, media de quesos y una caña. Humm la wifi cuando vuelva. Que el móvil lleva cargando desde que llegué y no hay que pasarse.Vaya, ahora hay posavasos y es de miau, como dice una amiga. Así que puede que la cerveza no sea Reina.

¡Y no estaban fundidos, es que son algo más perezosos! Me recuerda a la iglesia de San Lorenzo. Es bonita. «¡Vida es vida!» que gritaba más que cantaba Joaquín Reyes en un monólogo. «When we all give the power/We all give the best/Every minute of an hour/Don't think about the rest...». Ha venido el atún y el queso majorero de Fuerteventura. Esto sí que es life. Ah, y la palabra de paso, que dicen los franceses. «It's another day in paradise» le quita de la boca Phill Collins.

[...]

Ha cenado a horario europeo. Suenan las campanas de la iglesia. Antes de tiempo. Al contrario que el reloj, pues por el de muñeca no son las 21. 22 en la península. O tal vez ha cenado a esta hora porque en la península estaría cenando. No cree.

Supongo que el día ha hecho que tuviese hambre antes. Al subir a lo alto de Teror tras comer un buen bocadillo de chorizo, pero sólo comer eso; tumbarse al sol en Bañaderos, y en bañador -para los que encuentren curioso el nombre diré que no deben confundirse: si lo conoces tiene sentido-; patear Arucas a velocidad de vértigo también hasta lo alto, por dudar quedarse a cenar y volver tarde a la capital o pasear rápido y pillar bus siguiente a Las Palmas. Ha hecho bien.

Una pareja con mucho de lo que hablar hace que oiga peor la música. El grupo de cuatro mujeres algo más lejos también contribuye un poco. A los últimos en sentarse, otra pareja, apenas les ha oído. Cena, zumos y cañas. La comanda es diversa en cada mesa. En ésta no queda nada más que un poco de pan. Y en la mochila dulces del monasterio del Cister, por supuesto. No iba a irse de Teror sin comprarlos. De hecho merendó un par antes de irse de la playa. Menos mal. Porque si no, nada de «we will rock you», digo de paseos, por Arucas con la batería al 5% haciendo fotos al atardecer.

Llegan otras tres personas y rondan las 21:30 así que llegó el momento de pedir la cuenta, recuperar el móvil y decir «Something stupid like I love you» a esta plaza, a el café El Parque de Arucas (teléfono 928634198) y al día de hoy.  Estaría genial volver.