lunes, 5 de octubre de 2015

I curso de residentes de Oncología Radioterápica en cáncer de próstata (1/4)

Es difícil hablar de cáncer de próstata en apenas dos días. Pero con ponentes como Almudena Zapatero Laborda, Carmen Martín de Vidales, Antonio Gómez Caamaño, Alfonso Gómez Iturriaga y Carmen González Sansegundo (por orden de interevención), todos con una larga trayectoria y un buen saber hacer, es más fácil.

Os detallaré el programa para que veáis que se habló de todo lo habido y por haber:


Viernes 2 de octubre (18:00-21:00 horas):
Epidemiología, factores de riesgo, quimioprevención.
Anatomía Patológica.Papeles genómicos: Biomarcadores.
Papel de las técnicas de imagen en el diagnóstico.
Estadificación y clasificación pronóstica. Grupos de riesgo.
Casos clínicos.
Cribado-Vigilancia Activa vs Actitud expectante.
Dudas y discusión.

Sábado 3 (9:30-14 horas con una pausa de 30 min):
Avances en tecnología RTE/IGRT.
Avances en braquiterapia.
Hipofraccionamiento.
Toxicidad Radioinducida.
Casos clínicos.
Prostatectomía radical: indicaciones y complicaciones.
Radioterapia postoperatoria.
Terapia hormonal. Análogos LHRH. Antiandrógenos. Antagonistas. Justificación biológica. Hormonoterapia intermitente.
Manejo de la enfermedad por grupos de riesgo.
Casos clínicos.

Tarde de sábado (16:30-19 horas):
Manejo de la recidiva bioquímica. Consenso URONCOR. Seguimiento.
Resistencia a castración. Mecanismo de resistencia y papel del receptor androgénico. Criterios PCGWG2, RECIST.
Manejo del cáncer de próstata resistente a castración M0.
Manejo del cáncer de próstata resistente a castración M1.
Casos clínicos.

Domingo 4 (9:45-13:00 horas):
Manejo y prevención de eventos óseos. Metástasis óseas.
Oligometástasis. Controversias.
Quimioterapia. Papel de la quimioterapia adyuvante en el escenario hormnosensible (ensayos Chaarted, Stampede, RTOG/NRG-0521).
Casos clínicos.
Escritura de artículos científicos-Guías Consort.
Evaluación final.


Como veis, amplio y tocando todos los puntos, tanto los menos controvertidos y los que tal vez se pasen más por alto pero que requieren nuestra atención, como los que pueden causar polémica (desde el cribado, la indicación de prostatectomía, el papel de la quimioterapia postoperatoria, los nuevos fraccionamientos en radioterapia, el cambio de actitud en el paciente metastásico, hasta la hormonoterapia).

Voy a intentar reflejar de forma breve las conclusiones acerca de todos los aspectos tratados. Me hago cargo de que puede ser imposible. Allá voy.


Epidemiología, factores de riesgo, quimioprevención:
El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en varones en España.

Los factores de riesgo más importantes son: edad, raza (negra) y antecedentes familiares (se duplica al tener un familiar de primer grado afecto y va subiendo si hay más afectos). Se ha visto que BRCA1 y BRCA2 aumentan el riesgo de desarrolla cáncer de próstata. Es ideal pues para prevención alimentaria (mejor dieta baja en grasas animales y rica en verduras) y farmacológica (inhibidores de alfa-5 reductasa).

Alimentos que pueden disminuir el riesgo son: licopeno, soja y café. Aumentarlo parece relacionado con carnes rojas o productos lácteos con alto contenido en grasa. Fumar puede afectar tanto al desarrollo de cáncer de próstata como a su pronóstico una vez establecido.

La obesidad está relacionada con mayor incidencia, recurrencia y mortalidad. En cambio no está claro que el ejercicio físico regular provoque una menor incidencia de cáncer de próstata.


Anatomía Patológica.Papeles genómicos: Biomarcadores.
El valor de PSA debe ajustarse a la edad. Incluso, no hay un valor que diagnostique cáncer de próstata con certeza, pues su sensibilidad y especificidad son del 20 y del 60-70%, respectivamente, para un valor de PSA mayor de 4 ng/ml. Hay una variabilidad entre laboratorios de hasta el 20-25% en el valor del PSA. Una relación de PSA libre/PSA total menor de 10% sugiere cáncer en pacientes con PSA enttre 4 y 10 ng/ml.

Tras tratamiento radical:
· prostatectomía: PSA indetectable a las 4 semanas.
· radioterapia externa: PSA alcanza el nadir a los 12-24 meses y existe la posibilidad de 'bounce' (rebote) a los 20-30 meses.
· braquiterapìa: en general detectable tras la intervención, pero menor que con RT externa, descendiendo rápidamente los primeros meses y con posibilidad de 'bounce' a los 10-20 meses.

Un fallo bioquímico tras:
· prostatectomía: PSA mayor de 0,2 ng/ml seguido de un segundo de confirmación.
· RT o BT: PSA mayor de 2 ng/ml sobre el nadir.
· hormonoterapìa: dos aumentos consecutivos sobre el nadir confirmado con un tercer aumento (con una semana entre las dos determinaciones) y PSA mayor de 2 ng/ml.

Hay poca evidencia de que la cinética del PSA (velocidad o tiempo de duplicación) en no tratados dé información predictiva más allá de la dada por el valor absoluto de PSA.

El informe anatomo-patológico ideal debe incluir: tipo histológico, grado histológico (Gleason), cuantificación tumoral (nº de cilindros, nº de cilindros positivos y % de tejido prostático con tumor), invasión de la grasa periprostática, de las vesículas seminales, perineural e invasión linfovascular (que estén presentes, no presentes o no identificadas).

La anatomía patológica es muy relevante: a medida que el PSA es mayor, hay más riesgo de diferencias en el Gleason pre y postcirugía. Y el Gleason tiene una clara influencia en la supervivencia libre de progresión, ya sea estratificado por biopsia o por prostatectomía. En cuanto a márgenes positivos, la supervivencia libre de fallo bioquímico disminuye de un 53% a un 0% de afectación única a múltiple.

Acerca de la recurrencia, tienen relevancia en la local un Gleason menor de 7, margen positivo y pT3a. En cambio en la recurencia sistémica son relevantes un Gleason mayor de 8, pT3b y N+ (ganglios patológicos).

El potencial de los biomarcadores está en el perfil genómico y la potencial estratificación terapéutica, así como en nuevos instrumentos como las llamadas Células Tumorales Circulantes (CTC), el DNA libre circulante y los micro RNAs.


Papel de las técnicas de imagen en el diagnóstico.
Ante un PSA>20, al tratarse de un paciente de alto riesgo, está indicado una tomografía computarizada (TC) o escáner y una gammagrafía ósea (GGO).

Al contrario, con PSA menor de 20 ng/ml la sensibilidad de la CT es baja (enfermedad degenerativa, inflamación, paget, traumatismo previo). Además, hay un largo intervalo de tiempo desde que la méducla está afecta hasta que resulta positiva en la CT.

En cambio, la RM de cuerpo entero mejora la sensibilidad y la especificidad de la TC, alcanzando valores del 100% y 88% respectivamente. Así, al menos la RM pélvica se va perfilando como una prueba relevante en todos los pacientes.

La PET colina tiene su lugar en las recidivas bioquímicas, para detectar actividad metabólica tumoral en todo el organismo.

La biopsia guiada por ecografía tiene algunas limitaciones. La principal es la práctica imposibilidad de detectar tumores en la línea media o el ápex, por lo que puede infradiagnosticar algunos tumores.

Es por esto también que la RM, con sus diferentes secuencias (T1, T2, difusión, dinámico y espectroscopia) permite una evaluación funcional (multiparamétrica), mostrando la anatomía (T2-TSE), la celularidad (difusión-ADC: a menor difusión, mayor celularidad), la angiogénesis (estudio dinámico) y el metabolismo (espectroscopia).

La RM a veces cambia el estadio clínico y tiene alta capacidad para detectar recidivas locales (la mayoría en zona de tumor inicial). Y una buena estadificación permitirá una correcta indicación del tratamiento, por que la RM se perfila clave en el futuro y con tratamientos cada vez más locales (SBRT, braquiterapia) permite incrementar los márgenes de tratamiento, dar un 'boost' sobre nódulos dominantes y los rescates en las recidivas locales.


Estadificación y clasificación pronóstica. Grupos de riesgo.
El tacto rectal, ante sospecha clínica, tiene una sensibilidad del 70%, pero una especificidad del 50% y un valor predictivo positivo del 40%. Otra arma diagnóstica es el PSA, pero no está claro cuándo biopsiar: por regla general, si PSA>4 ng/ml. Entonces se realiza una ecografía trasnrectal y biopsia.

La clasifiación TNM es clínica, a esta se suma el Gleason y el PSA para establecer grupos de riesgo.

No hay que olvidar que las adenopatías patológicas hipogástricos, obturadores, iliacos y sacros entran en N1, pero las adenopatías en paraórticos, iliaca común, inguinales profundos y superficiales, retropritoneales, cervicales, supraclaviculares y escalenos ya son M1a.

Ante un paciente con una expectativa de vida menor de 5 años y un biopsia positiva pero de bajor riesgo, deberíamos no continuar con los estudios ni ofrecer tratamiento, pues aportamos más perjuicio que beneficio. Son cruciales, y así lo demuestran muchos estudios, las comorbilidades.

El Gleason es el factor pronóstico del riesgo de metástasis más importante y se asocia a volumen tumoral, estado de los márgenes quirúrgicos y el riesgo de extensión extraprostática.

El PSA es el predictor más importante de fracaso bioquímico. Si es mayor de 20 se asocia a más fracaso bioquímico tras RT y tras cirugía. En las recidivas es clave la velocidad de PSA y el tiempo de duplicación del PSA. Así, el aumento >2 ng/ml en el año previo al tratamiento empeora significativmente el pronóstico, con peor superveniencia general y causa específica, es decir debida al cáncer de próstata.


Cribado-Vigilancia Activa vs Actitud expectante.
El cribado tiene interés en pacientes con una esperanza de vida mayor de 10 años. Entre los 40-45 años a varones de raza negra o con historia familiar de cáncer de próstata, BRCA1 o BRCA2, Si no, a partir de los 50 años. Realizar un PSA cada 2-4 años, sin tacto rectal (el cual sí es sensible en los pacientes sintomáticos). Y parar el cribado a los 69 años, a los 65 si el PSA es menor de 1 ng/dl o ante deterioro clínico.

La Actitud Expectante (Watchful Waiting) comprende monitorización del curso de la enfermedad con tacto rectal y PSA, sin biopsia, con la intención de realizar un tratamiento paliativo en caso de que haya progresión por sintomatología o elevación del PSA que sugiera la aparición inminente de síntomas. Además, este seguimiento aumenta la incidencia de metástasis.

En cambio, la Vigilancia Activa (Active Surveillance), para la que no hay estudios aleatorizados que la comparen a tratamiento radical, conlleva repetición de PSA y biopsia (tiempo entre una prueba y sucesiva según los diferentes protocolos) para limitar efectos secundarios del tratamiento radical. Por esto, es una estrategia a considerar en pacientes de muy buen pronóstico cuyo objetivo principal sea la calidad de vida y colaboren en la monitorización.


Hasta aquí por hoy, saludos de un #radioncólogo

CONTINUARÁ.