I curso de residentes de Oncología Radioterápica en cáncer de próstata (1/4)

Es difícil hablar de cáncer de próstata en apenas dos días. Pero con ponentes como Almudena Zapatero Laborda, Carmen Martín de Vidales, Antonio Gómez Caamaño, Alfonso Gómez Iturriaga y Carmen González Sansegundo (por orden de interevención), todos con una larga trayectoria y un buen saber hacer, es más fácil.

Os detallaré el programa para que veáis que se habló de todo lo habido y por haber:


Viernes 2 de octubre (18:00-21:00 horas):
Epidemiología, factores de riesgo, quimioprevención.
Anatomía Patológica.Papeles genómicos: Biomarcadores.
Papel de las técnicas de imagen en el diagnóstico.
Estadificación y clasificación pronóstica. Grupos de riesgo.
Casos clínicos.
Cribado-Vigilancia Activa vs Actitud expectante.
Dudas y discusión.

Sábado 3 (9:30-14 horas con una pausa de 30 min):
Avances en tecnología RTE/IGRT.
Avances en braquiterapia.
Hipofraccionamiento.
Toxicidad Radioinducida.
Casos clínicos.
Prostatectomía radical: indicaciones y complicaciones.
Radioterapia postoperatoria.
Terapia hormonal. Análogos LHRH. Antiandrógenos. Antagonistas. Justificación biológica. Hormonoterapia intermitente.
Manejo de la enfermedad por grupos de riesgo.
Casos clínicos.

Tarde de sábado (16:30-19 horas):
Manejo de la recidiva bioquímica. Consenso URONCOR. Seguimiento.
Resistencia a castración. Mecanismo de resistencia y papel del receptor androgénico. Criterios PCGWG2, RECIST.
Manejo del cáncer de próstata resistente a castración M0.
Manejo del cáncer de próstata resistente a castración M1.
Casos clínicos.

Domingo 4 (9:45-13:00 horas):
Manejo y prevención de eventos óseos. Metástasis óseas.
Oligometástasis. Controversias.
Quimioterapia. Papel de la quimioterapia adyuvante en el escenario hormnosensible (ensayos Chaarted, Stampede, RTOG/NRG-0521).
Casos clínicos.
Escritura de artículos científicos-Guías Consort.
Evaluación final.


Como veis, amplio y tocando todos los puntos, tanto los menos controvertidos y los que tal vez se pasen más por alto pero que requieren nuestra atención, como los que pueden causar polémica (desde el cribado, la indicación de prostatectomía, el papel de la quimioterapia postoperatoria, los nuevos fraccionamientos en radioterapia, el cambio de actitud en el paciente metastásico, hasta la hormonoterapia).

Voy a intentar reflejar de forma breve las conclusiones acerca de todos los aspectos tratados. Me hago cargo de que puede ser imposible. Allá voy.


Epidemiología, factores de riesgo, quimioprevención:
El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en varones en España.

Los factores de riesgo más importantes son: edad, raza (negra) y antecedentes familiares (se duplica al tener un familiar de primer grado afecto y va subiendo si hay más afectos). Se ha visto que BRCA1 y BRCA2 aumentan el riesgo de desarrolla cáncer de próstata. Es ideal pues para prevención alimentaria (mejor dieta baja en grasas animales y rica en verduras) y farmacológica (inhibidores de alfa-5 reductasa).

Alimentos que pueden disminuir el riesgo son: licopeno, soja y café. Aumentarlo parece relacionado con carnes rojas o productos lácteos con alto contenido en grasa. Fumar puede afectar tanto al desarrollo de cáncer de próstata como a su pronóstico una vez establecido.

La obesidad está relacionada con mayor incidencia, recurrencia y mortalidad. En cambio no está claro que el ejercicio físico regular provoque una menor incidencia de cáncer de próstata.


Anatomía Patológica.Papeles genómicos: Biomarcadores.
El valor de PSA debe ajustarse a la edad. Incluso, no hay un valor que diagnostique cáncer de próstata con certeza, pues su sensibilidad y especificidad son del 20 y del 60-70%, respectivamente, para un valor de PSA mayor de 4 ng/ml. Hay una variabilidad entre laboratorios de hasta el 20-25% en el valor del PSA. Una relación de PSA libre/PSA total menor de 10% sugiere cáncer en pacientes con PSA enttre 4 y 10 ng/ml.

Tras tratamiento radical:
· prostatectomía: PSA indetectable a las 4 semanas.
· radioterapia externa: PSA alcanza el nadir a los 12-24 meses y existe la posibilidad de 'bounce' (rebote) a los 20-30 meses.
· braquiterapìa: en general detectable tras la intervención, pero menor que con RT externa, descendiendo rápidamente los primeros meses y con posibilidad de 'bounce' a los 10-20 meses.

Un fallo bioquímico tras:
· prostatectomía: PSA mayor de 0,2 ng/ml seguido de un segundo de confirmación.
· RT o BT: PSA mayor de 2 ng/ml sobre el nadir.
· hormonoterapìa: dos aumentos consecutivos sobre el nadir confirmado con un tercer aumento (con una semana entre las dos determinaciones) y PSA mayor de 2 ng/ml.

Hay poca evidencia de que la cinética del PSA (velocidad o tiempo de duplicación) en no tratados dé información predictiva más allá de la dada por el valor absoluto de PSA.

El informe anatomo-patológico ideal debe incluir: tipo histológico, grado histológico (Gleason), cuantificación tumoral (nº de cilindros, nº de cilindros positivos y % de tejido prostático con tumor), invasión de la grasa periprostática, de las vesículas seminales, perineural e invasión linfovascular (que estén presentes, no presentes o no identificadas).

La anatomía patológica es muy relevante: a medida que el PSA es mayor, hay más riesgo de diferencias en el Gleason pre y postcirugía. Y el Gleason tiene una clara influencia en la supervivencia libre de progresión, ya sea estratificado por biopsia o por prostatectomía. En cuanto a márgenes positivos, la supervivencia libre de fallo bioquímico disminuye de un 53% a un 0% de afectación única a múltiple.

Acerca de la recurrencia, tienen relevancia en la local un Gleason menor de 7, margen positivo y pT3a. En cambio en la recurencia sistémica son relevantes un Gleason mayor de 8, pT3b y N+ (ganglios patológicos).

El potencial de los biomarcadores está en el perfil genómico y la potencial estratificación terapéutica, así como en nuevos instrumentos como las llamadas Células Tumorales Circulantes (CTC), el DNA libre circulante y los micro RNAs.


Papel de las técnicas de imagen en el diagnóstico.
Ante un PSA>20, al tratarse de un paciente de alto riesgo, está indicado una tomografía computarizada (TC) o escáner y una gammagrafía ósea (GGO).

Al contrario, con PSA menor de 20 ng/ml la sensibilidad de la CT es baja (enfermedad degenerativa, inflamación, paget, traumatismo previo). Además, hay un largo intervalo de tiempo desde que la méducla está afecta hasta que resulta positiva en la CT.

En cambio, la RM de cuerpo entero mejora la sensibilidad y la especificidad de la TC, alcanzando valores del 100% y 88% respectivamente. Así, al menos la RM pélvica se va perfilando como una prueba relevante en todos los pacientes.

La PET colina tiene su lugar en las recidivas bioquímicas, para detectar actividad metabólica tumoral en todo el organismo.

La biopsia guiada por ecografía tiene algunas limitaciones. La principal es la práctica imposibilidad de detectar tumores en la línea media o el ápex, por lo que puede infradiagnosticar algunos tumores.

Es por esto también que la RM, con sus diferentes secuencias (T1, T2, difusión, dinámico y espectroscopia) permite una evaluación funcional (multiparamétrica), mostrando la anatomía (T2-TSE), la celularidad (difusión-ADC: a menor difusión, mayor celularidad), la angiogénesis (estudio dinámico) y el metabolismo (espectroscopia).

La RM a veces cambia el estadio clínico y tiene alta capacidad para detectar recidivas locales (la mayoría en zona de tumor inicial). Y una buena estadificación permitirá una correcta indicación del tratamiento, por que la RM se perfila clave en el futuro y con tratamientos cada vez más locales (SBRT, braquiterapia) permite incrementar los márgenes de tratamiento, dar un 'boost' sobre nódulos dominantes y los rescates en las recidivas locales.


Estadificación y clasificación pronóstica. Grupos de riesgo.
El tacto rectal, ante sospecha clínica, tiene una sensibilidad del 70%, pero una especificidad del 50% y un valor predictivo positivo del 40%. Otra arma diagnóstica es el PSA, pero no está claro cuándo biopsiar: por regla general, si PSA>4 ng/ml. Entonces se realiza una ecografía trasnrectal y biopsia.

La clasifiación TNM es clínica, a esta se suma el Gleason y el PSA para establecer grupos de riesgo.

No hay que olvidar que las adenopatías patológicas hipogástricos, obturadores, iliacos y sacros entran en N1, pero las adenopatías en paraórticos, iliaca común, inguinales profundos y superficiales, retropritoneales, cervicales, supraclaviculares y escalenos ya son M1a.

Ante un paciente con una expectativa de vida menor de 5 años y un biopsia positiva pero de bajor riesgo, deberíamos no continuar con los estudios ni ofrecer tratamiento, pues aportamos más perjuicio que beneficio. Son cruciales, y así lo demuestran muchos estudios, las comorbilidades.

El Gleason es el factor pronóstico del riesgo de metástasis más importante y se asocia a volumen tumoral, estado de los márgenes quirúrgicos y el riesgo de extensión extraprostática.

El PSA es el predictor más importante de fracaso bioquímico. Si es mayor de 20 se asocia a más fracaso bioquímico tras RT y tras cirugía. En las recidivas es clave la velocidad de PSA y el tiempo de duplicación del PSA. Así, el aumento >2 ng/ml en el año previo al tratamiento empeora significativmente el pronóstico, con peor superveniencia general y causa específica, es decir debida al cáncer de próstata.


Cribado-Vigilancia Activa vs Actitud expectante.
El cribado tiene interés en pacientes con una esperanza de vida mayor de 10 años. Entre los 40-45 años a varones de raza negra o con historia familiar de cáncer de próstata, BRCA1 o BRCA2, Si no, a partir de los 50 años. Realizar un PSA cada 2-4 años, sin tacto rectal (el cual sí es sensible en los pacientes sintomáticos). Y parar el cribado a los 69 años, a los 65 si el PSA es menor de 1 ng/dl o ante deterioro clínico.

La Actitud Expectante (Watchful Waiting) comprende monitorización del curso de la enfermedad con tacto rectal y PSA, sin biopsia, con la intención de realizar un tratamiento paliativo en caso de que haya progresión por sintomatología o elevación del PSA que sugiera la aparición inminente de síntomas. Además, este seguimiento aumenta la incidencia de metástasis.

En cambio, la Vigilancia Activa (Active Surveillance), para la que no hay estudios aleatorizados que la comparen a tratamiento radical, conlleva repetición de PSA y biopsia (tiempo entre una prueba y sucesiva según los diferentes protocolos) para limitar efectos secundarios del tratamiento radical. Por esto, es una estrategia a considerar en pacientes de muy buen pronóstico cuyo objetivo principal sea la calidad de vida y colaboren en la monitorización.


Hasta aquí por hoy, saludos de un #radioncólogo

CONTINUARÁ.

Disipando la bruma

7 meses no son muchos. Pero si son intensos -aunque a distancia y viéndonos un fin de semana al mes- parece mucho. 3 meses no es nada. Ese tiempo pasó desde la ruptura hasta que escribí esto en vacaciones. Y todo porque en vacaciones uno se abstrae de la rutina y vienen recuerdos a la mente. Como cuando viaja y recuerda otros viajes. Ayer me pasó así: pasé el día en Segovia y recordé un día en Bérgamo. Sin el mismo sentimiento, está claro, pero con una pequeña parte. Así que he decidido compartir aquello que escribí en vacaciones, del 25 de julio al 10 de agosto de este año. Lo he llamado:

Disipando la bruma

Acaricio las palabras,

Entre espinas en mi boca,

Como quien soba la masa.

Delicado en la forma,

Siempre de sobra cuidada,

Con no poca parsimonia.

Con ahínco y aplomo, 

Con decisión y ternura 

Como si de fino lodo

Cuajado en suave tempura

Hablasen mis versos solos

Cuando compañía buscan.

Si un día caliento el horno

Y en la masa hay burbujas 

Soy precavido ante todo:

Aquellas, en la espuma,

Mas no en la rima asomo,

Que la afean, sin duda.

Y de canela, un poco,

De valentía la justa,

Van saliendo con asombro

Ideas que incluso asustan

Al más fiero de los lobos

En noches de llena luna.

Quien detenga un arroyo

Tal vez desate la lluvia.

Y, lo que es peor, a otros

Acaso eche la culpa

De su andar triste y loco

Por las ideas que barrunta.

De flaqueza habrá semanas.

Mas si puede la congoja,

Amigos con frías jarras

Nos evitan la zozobra:

Deben de apagar las llamas

Y gaznate o testa mojan.

Aquí me quito así el polvo

Cuando a la arena me tumban.

Ni descosido ni roto

De los golpes que sacudan.

Pues no me falta arrojo

Y andar de forma segura.

Donde vivimos, el coso,

Varía nuestra fortuna:

Ora palos, ora oros,

Según la estrella que luzca.

Así pues sonreíd todos

Y que disipéis las brumas.

Imagen: mis vistas en Santander.

9 sobre 10 (29/09/14 y 1/10/14)

Triana vieja y herida,

Aún late, sigue pulsando,

Continúas aquí en vida.

Y aunque desde lo más alto

Tristes eran las esquinas

Monte de casas plagado,

No ignoras la dulce risa

De los niños que a tu lado

Al colegio acudían.

De los gruesos muros blancos

Mucha cal se desprendía:

El pasado hecho pedazos.

Pequeña ya era la ermita

El día que la idearon.

Ahora se ve chiquita

Y el pacífico tan alto.

Naranjas flores bonitas 

Adornan el bello patio.

Pleno sol en la avenida,

Las arrugas no ocultando,

Las hay, casas, desvalidas

Que tampoco se ven tanto,

Mas pintura necesitan

Aunque las veas de lado.

Balcón, plantas, alegría,

Para quien siempre se ocupa

Y también para quien mira.

Imágenes tomadas por mi en el barrio de Triana en las Palmas de Gran Canaria.

Atardecer en terraza

Reposaba los pies sobre el cojín de la silla contigua. Unos insectos, esperaba que no mosquitos, revoloteaban como queriendo acercarse a su cerveza. Pero no quería apurar la cerveza. Reina, según la copa. Quería seguir oyendo temas como Noches de bohemia y de ilusión, I promised myself o Rivers of Babylon. El matrimonio sentado en un banco, al tocar las campanas algo antes de las 20h, se levantó y puso rumbo a casa. Le han recordado a Tita Concha y Tito Álvaro. Y a tantos otros.

Y decidió escribir el momento a la luz de los focos que iluminan la plaza de la iglesia -los que iluminan la iglesia de San Juan Bautista parecen haberse fundido- con las ruedas rebotando en los adoquines al paso de los coches alrededor de la plaza. It's electrifying. Perdón, el audio se ha colado.

Gira la cabeza, por si algún camarero estuviese a la vista. Pero no. Le apetece pedir la clave de la wifi, otra caña -vaya, en qué momento la ha acabado- y unos quesos canarios, si tuviera. «The one that I want... The one that I need». Vaya, otra vez. Pero nadie de camisa negra, como la de Juanes -no no, ahora suena Enola Gay y original, nada de después de los 80-; llega a la terraza -ocho peldaños por debajo del café pues nos sentamos en la misma plaza-. Si antes lo escribe, antes se acerca un camarero.

Tienen raciones y bocadillos. Al fin y al cabo es un café. ¡Pero sí que tienen quesos! A ver qué tal he elegido: media ración de atún en adobo, media de quesos y una caña. Humm la wifi cuando vuelva. Que el móvil lleva cargando desde que llegué y no hay que pasarse.Vaya, ahora hay posavasos y es de miau, como dice una amiga. Así que puede que la cerveza no sea Reina.

¡Y no estaban fundidos, es que son algo más perezosos! Me recuerda a la iglesia de San Lorenzo. Es bonita. «¡Vida es vida!» que gritaba más que cantaba Joaquín Reyes en un monólogo. «When we all give the power/We all give the best/Every minute of an hour/Don't think about the rest...». Ha venido el atún y el queso majorero de Fuerteventura. Esto sí que es life. Ah, y la palabra de paso, que dicen los franceses. «It's another day in paradise» le quita de la boca Phill Collins.

[...]

Ha cenado a horario europeo. Suenan las campanas de la iglesia. Antes de tiempo. Al contrario que el reloj, pues por el de muñeca no son las 21. 22 en la península. O tal vez ha cenado a esta hora porque en la península estaría cenando. No cree.

Supongo que el día ha hecho que tuviese hambre antes. Al subir a lo alto de Teror tras comer un buen bocadillo de chorizo, pero sólo comer eso; tumbarse al sol en Bañaderos, y en bañador -para los que encuentren curioso el nombre diré que no deben confundirse: si lo conoces tiene sentido-; patear Arucas a velocidad de vértigo también hasta lo alto, por dudar quedarse a cenar y volver tarde a la capital o pasear rápido y pillar bus siguiente a Las Palmas. Ha hecho bien.

Una pareja con mucho de lo que hablar hace que oiga peor la música. El grupo de cuatro mujeres algo más lejos también contribuye un poco. A los últimos en sentarse, otra pareja, apenas les ha oído. Cena, zumos y cañas. La comanda es diversa en cada mesa. En ésta no queda nada más que un poco de pan. Y en la mochila dulces del monasterio del Cister, por supuesto. No iba a irse de Teror sin comprarlos. De hecho merendó un par antes de irse de la playa. Menos mal. Porque si no, nada de «we will rock you», digo de paseos, por Arucas con la batería al 5% haciendo fotos al atardecer.

Llegan otras tres personas y rondan las 21:30 así que llegó el momento de pedir la cuenta, recuperar el móvil y decir «Something stupid like I love you» a esta plaza, al café El Parque de Arucas (teléfono 928634198) y al día de hoy.  Estaría genial volver.

Una de teatro

Albert Boadella, Arturo Fernández y Don Juan Tenorio en una misma frase. No hubiese sido tan fácil de no ser por la admiración del actor y dramaturgo catalán por el actor asturiano y tampoco sin la obra del primero, basada en una adaptación de Eduardo Galán del Don Juan Tenorio de José Zorrilla (youtube).

Y la admiración no es para menos pues a este gijonés, nacido como yo un 21 de febrero, pero de 1929 (les ahorro la cuenta: tiene ya 85 años); le siguen sentando bien los trajes y la memoria no le falla.

Por Don Juan no pasan los años. Pero la directora de escena, Angie, encarnada por una estupenda Mona Martinez, pretende reducir a sus instintos más primitivos el arquetipo machista y conquistador que es, pues Don Juan llega a apostar cuán rápido es en conquistar a una novicia, Doña Inés, e incluso a conquistar a la prometida de su rival contabilizando hazañas, Don Luis Mejía.

Para ello Angie realiza una serie de ejercicios que al actor veterano, Don Fernando-Arturo (que interpreta al Comendador Don Gonzalo, padre de Doña Inés) le resultan más propios de otros escenarios que del teatro. Así que los duelos Arturo-Angie, uno a favor de recitar el verso, otra de desnudar el verso y dejarlo en movimientos y hechos, serán constantes.

Desde que el autor siciliano Luigi Pirandello (1867-1936) y Premio Nobel en 1934 propusiese el metateatro (el teatro dentro del teatro) no pocos le han seguido, aunque al principio resultaba tan novedoso que debía explicar su planteamiento. Él mismo clasificó tres de sus obras como “edición definitiva del teatro pirandelliano”: Seis personajes en busca de autor, Cada cual a su manera y Esta noche se improvisa (la cual una vez representé con el grupo de teatro del Colegio Mayor). En todas ellas, directores, técnicos y actores pasan a ser personajes dentro de la obra que ensayan, como es el caso también de Ensayando a Don Juan.

Así pues también me recuerda a La función por hacer, ganadora absoluta de los Premios Max de teatro de 2011, y que, basándose en Seis personajes en busca de un autor, nos contaba una historia diferente.

Sería quedarse corto si en el análisis de Ensayando a Don Juan nos quedamos solamente con esos tres temas: el machismo de Don Juan, el metateatro y los movimientos de vanguardia del teatro que buscan vaciarlo de movimientos vacíos y arcaicos. También se menciona la televisión, la homosexualidad, la experiencia como fruto de la vida y la juventud. Incluso Don Fernando-Arturo da su opinión acerca del final del Don Juan Tenorio que todos conocemos.

La juventud/impulsividad versus senectud/experiencia se representa con los diálogos entre los personajes de Don Fernando-Arturo Fernández y Cristian(el actor que hace de Don Juan)-David Boceta, que resulta muy creíble y versátil pues puede ser tan primitivo como Angie quiere pero también recitar tanto como a Don Fernando le gustaría.

Pero esa pareja no es nadie sin Sara Moraleda, una dulce Blanca-Doña Inés (que para esta versión debe ser menos monja que nunca); un genial Janfri Topera como el tramoyista Manolo (que lo mismo les da el pie que les pone música); y Jesús Teyssiere (como un afeminado Miguel-Don Luis Mejía).

Hemos podido verla en Santander en el Palacio de los Festivales anteayer viernes y ayer sábado a las 20:30 en una única sesión de 2h sin descanso. Si tenéis oportunidad de verla no la pierdas. Me ha gustado: creo que merece la pena. Es divertida y fresca. Y Arturo no dice chatín en ningún momento. Un acierto.

Saludos teatreros.

El calabacín de los 40€

Érase una vez un niño con un calabacín tan grande y una cachaza también muy grande, que por hacer crema de calabacín perdió un tren.

La crema de calabacín debía hacerse durante 20 minutos a 100º con velocidad 1. Sí, este niño usaba un robot para cocinar, lo que le permitió tener todo a punto para tomar el tren.

Todo a punto salvo la crema. El robot iba descontando y ya estaban próximas las 13:30, cuando a las 13:40 salía el tren. Menos mal que un taxista ágil le dejó a tiempo. A tiempo para tener la misma cara que otros 2 pasajeros al ver cómo les decían que había que llegar al menos 2 minutos antes no al ahora de salida. Así que vieron cómo se iba el Alvia. Una trabajadora dijo que intentar llegar a la siguiente parada sería muy justo: 14:06 la siguiente hora de salida.

Pero nuestro protagonista, ni corto no perezoso, le dijo a un taxista “a la estación de Renfe de Torrelavega, he perdido el tren y vamos a intentar pillarlo.

El taxista dudó unos segundos, pero raudo cogió la salida y allá que fuimos. Nunca un viaje tan corto se hizo tan largo. Le pisó un poco, todo sea dicho.

Y a las 14:04, tras parar en una gasolinera para preguntar por la estación -qué mal indicada está, madre mía- y después de que el taxista viera un panel de adif; respiré un poco.

2 minutos antes de la salida se cierra, dicen. ¡Y ya era la hora de la salida! Tarjeta en mano para pagar le digo al taxista “¡es ése!” Y entonces me baja la maleta y recita su número de móvil y añade: ya me pagarás. Me bailan los números, lo recita de nuevo. Miro el tren. Él coge un papel y anota su número. Al fin me lo entrega y accedo al andén directamente. ¿A Madrid? -pregunta un trabajador- cruza las vías y sube.

Las cruzo. Me pide otro el billete. Me tiemblan las manos. No sé si le he dado las gracias al taxista. Sube y ya te lo pedirán dice.

Y lo cierto es que hasta ahora nadie me lo ha pedido: ¿les habrá llegado que uno de Santander intentó llegar?




Basado en hechos reales.
20131011

Elegir Oncología Radioterápica

A continuación la mayoría de las personas suele preguntar ¿por qué esa especialidad? Esa especialidad que suena a cáncer, a historias cercanas y, con no tanta frecuencia como la gente piensa, terribles.

Hoy me he propuesto hacer lo que Tere M. Migueláñez (@MsConsu en twitter) ya hiciera allá por el 21 de febrero de 2011: acercar nuestra especialidad al público. Creo que lo logró con muy buen tino en las entradas de su blog. Os recomiendo todas. Pero como este es el mío os diré primero cómo llegué a la Oncología Radioterápica y, después, en otra u otras entradas, cómo veo yo la especialidad.

Durante la carrera, al menos en Valladolid, la facultad seis veces centenaria (blablabla...); sabemos que hay muchas patologías que se tratan con radioterapia, pero no aprendemos cómo se tratan. Al menos puedo hablar por los que acabamos antes de 2011. El cómo para mí era una incógnita. Aunque también es verdad que se trataba de una parte de una asignatura troncal pequeña en tercer curso y había otras mucho más duras de roer a las que prestar atención. Aquí, en Santander, creo que está mejor impartida.

En 4º curso elegí una optativa de Oncología, impartida de hecho por Francisco López-Lara Martín, jefe del servicio de Radioterapia del Hospital Clínico Universitario de Valladolid (noticia de 2007); y ahí sí supe por supuesto más cómos, en qué consistía el tratamiento, pero aún de forma un poco etérea. Esta optativa englobaba las tres patas del tratamiento del cáncer: cirugía, quimioterapia (administrada por los especialistas en Oncología Médica) y radioterapia (dada por los radioterapeutas, que no radioterápicos). Pero entonces la idea no cuajó en mi consciencia.

Hasta que, durante la preparación del examen MIR, supe de la Oncología Radioterápica por una entrada de Aitor Guitarte en su blog. Sí, hoy esto va de twitter y blogs.

Vas haciendo simulacros (en la preparación del MIR) y vas haciendo cábalas de lo que podrás hacer y dónde y lo mejor es tener un puñado de opciones en la cabeza. Yo tenía de todo, pero me inclinaba por Oncología, Médica o Radioterápica, y Neurología. Además de otras tres que se me ocurrían, que también me parecían geniales como trabajo.

Pero al final, el día D en Madrid, hay que elegir una. Tras consultar con Paula Jiménez Fonseca, oncóloga médica del Hospital Universitario Central de Asturias, y permitirme acompañarla en su trabajo, me presentó a mis colegas de Oncología Radioterápica del HUCA y estuve 3 mañanas viendo el día a día de la oncología radioterápica. Y me gustó, oigan. Además conocí a la que sería mi R4 al empezar el año pasado, ahora adjunta. Ese contacto con el día a día me permitió hacerme una idea de su rutina de forma mucho más completa que cualquiera que hubiese podido hacerme por leer por internet acerca de la especialidad. Así que les estoy muy agradecidos.

Con posterioridad viene elegir dónde, pero eso es otra historia. Muy personal en muchos casos. Hay unas 46-48 plazas de Oncología Radioterápica cada año. Es decir, de las aproximadamente 12.500 personas que se presentan al examen MIR para unas 6.000 plazas nuevas cada año, ni 50 podrán elegir Oncología Radioterápica, lo cual también nos beneficia a la hora de encontrar trabajo al finalizar la residencia. Pero, en primer lugar ese número ajustado se debe a que este tratamiento no está presente en todos los hospitales o, aunque esté presente, no hay un volumen de tratamiento suficiente como para formar residentes.

Por lo tanto, en principio mejor un gran hospital que vea una casuística muy elevada y tenga más técnicas. Pero también puede pasar que sea un hospital grande y que, por haber otro más grande y de referencia en la misma provincia, no se vean tantos casos. Eso ocurre en Valencia con los que no son de referencia por ejemplo. En cambio, en otras provincias o comunidades uniprovinciales o con menos hospitales grandes, puede que sus hospitales medianos vean más casos que esos grandes centros de otras comunidades por el hecho de estar todos centralizados en uno (como es el que caso de Cantabria). Espero estar explicándome.

La contrapartida es que en los medianos no habrá tantas técnicas de tratamiento (Radiocirugía también llamada radioterapia estereotáxica, o todas la Braquiterapia posible) No obstante, por la quincena de servicios que yo indagué, puedo decir que entonces (va a hacer dos años) ninguno ponía problemas a la hora de realizar una rotación externa, puesto que también debemos aprender las técnicas de las que no dispone tu hospital o los casos que no trates pero sí competen a nuestra especialidad, ya fuese en España o en el extranjero.

Entre Oncología Médica y Oncología Radioterápica hay grandes diferencias. Ellos aplican quimioterapia de forma sistémica (a todo el cuerpo, ya sea por vena o en pastillas) y la radioterapia es local: se trata sólo donde hay tumor de forma dirigida con radiaciones ionizantes. OM suele tener una planta considerable, con bastantes camas a su cargo, cuya labor es importante, mientras que ORT suele tener pocos ingresos (si los tiene, depende del hospital), por lo que es sobre todo una actividad de consulta (en Santander -y en general- 3 días por semana: pacientes nuevos, pacientes en tratamiento y revisiones post-tratamiento).

Cada vez hay más fármacos contra más dianas moleculares, mientras que la radioterapia ha cumplido 100 años y lo que ha cambiado sobre todo es la forma de aplicarla, según qué técnicas de imagen participen en la detección del tumor y la indicación de dónde se encuentra exactamente; aunque también ha cambiado la aplicación de radioterapia (desde la Radioterapia externa conformada en 3 dimensiones a la intensidad modulada -IMRT- o la radioterapia guiada por imagen -IGRT- por citar algunas).

Por lo tanto, ahora pueden fusionarse una resonancia magnética y una tomografía computerizada por ejemplo, ya que la primera nos da una información fidedigna de los tejidos blandos y la segunda del hueso y otras estructuras. Con distintos software y programas (Velocity, PCRT, Pinnacle como los más usados) se delimita en las pruebas de imagen lo que queremos radiar y los tejidos sanos a proteger.

Así pues, la radioterapia es más tecnológica e instrumental, equiparable a cirugía en algunos tipos de tratamientos; por lo que aún queda futuro para esta especialidad. Ésa fue una de las cosas que me hizo inclinarme por esta, así como realizar guardias de la propia especialidad una vez alcanzada la mitad del periodo formativo o antes (en la mayoría de los hospitales al año de haber empezado la especialidad) y no de urgencias e interna como los residentes y especialistas de Oncología Médica en la mayoría de los hospitales.

En el día a día del diagnóstico y tratamiento del cáncer participan muchas especialidades en función del tumor del que estemos hablando: médicos de familia, ginecólogos, neumólogos, otorrinolaringólogos, radiólogos (los que estudian las imágenes pero a veces también toman muestras del tumor), anatomo-patólogos, cirujanos (generales, torácicos, maxilofaciales,...), especialistas en Medicina Nuclear. Seguro que me dejo algunas.

A Oncología Médica y Oncología Radioterápica ya llega diagnosticado. Diagnosticado no necesariamente es informado. Pero puede que a veces no tenga interés en saber al 100% qué le pasa, lo cual es respetable. Pero esta es otra historia, que diría Michael Ende. Cuando un paciente es diagnosticado, un equipo multidisciplinar compuesto de esos especialistas tomará la decisión para tratar de una u otra forma, según el caso. El tratamiento muchas veces engloba las tres patas: cirugía, quimioterapia y radioterapia. En ese orden, al revés (quimio-radio y luego cirugía) u otras muchas combinaciones.

Y, por supuesto, realizamos un seguimiento de los pacientes para ver cómo llevan el tratamiento (lo que llamamos ver si se produce toxicidad por la radioterapia) y ver cómo es la respuesta al tratamiento.


Seguiremos informando. Saludos.