Siempre hay esperanza

Hace casi dos años escribí un texto en “notas” que ahora no encuentro. Otras veces ya lo he buscado sin encontrarlo, así que algún cambio de móvil o actualización se lo habrá llevado. Tuvo al menos acción terapéutica. No trataré ahora de reescribirlo. Quizá en otra ocasión.

Abrazamos la vida, celebramos los cumpleaños, ayer mismo el de una gran amiga Antía; las siguientes generaciones, como la niña de Eli y Guille; los éxitos profesionales, los personales. Y mañana, en el segundo aniversario de la muerte de mí madre, espero que la viuda de un paciente que traté tenga éxito también. Deben operarla de un cáncer en la nariz. Le he dicho, intentando animar y tranquilizar, que es algo que quien la opera hace habitualmente, por lo que tiene la experiencia necesaria para que salga bien y sea suficiente.

Tiene miedo me ha dicho. Por supuesto, le he dicho: somos humanos. Y ella añadió viendo mi confianza: sois médicos. Y yo añadí, pero no dejamos de ser humanos. Aprendemos y mejoramos. Por eso hay que confiar y esperar que salga bien. Claro que con las historias que le han pasado es normal que tenga miedo. Su madre fue operada y, cuando parecía haberlo superado, muchos años después murió con metástasis. Y su marido, al que yo traté de forma paliativa, tuvo medio año para hacerse a la idea de que era algo definitivo.

Como le dije a una paciente no hace mucho: el caso de una persona no tiene por qué ser el nuestro. Lo decía porque una conocida ahora tenía metástasis muchos años después del tumor del que fue operada. Siempre recordamos más los casos difíciles o los que nos tocan de cerca. Pero, precisamente por eso, la mayoría de la historia no se repite. Cada caso es similar y, al mismo tiempo, puede ser y es diferente.

Cada historia es distinta y una oportunidad de abrazar la vida. Así que hagámoslo, no discutamos por nimiedades, hay cosas más importantes y, aunque suene manido, que haya paz.

[Al entrar al blog veo que el texto está aquí... Nada más que añadir de mis visitas a mi propio blog.]

El 10 de octubre hará 10 meses

Es difícil resumir una vida contigo, así que me quedaré con los momentos de los últimos años con una frase que me ha dicho Carlos: No son la cantidad de años que se vive, sino la felicidad con que se viven. Como me decía una compañera de Valdecilla: Ella estará con nosotros y vuestros triunfos.



Mi abuelo materno se murió de cáncer de pulmón cuando yo tenía 6 años. Al año, mi abuela materna. Y las causas no han fueron aclaradas. La hermana de mi madre falleció en 2010 tras superar un cáncer de endometrio pero no un cáncer de pulmón que se la llevó en poco más de un mes, al ser diagnosticado con metástasis múltiples (hepáticas, óseas, ...).

Y ahora le ha tocado a mi madre, tras superar una pancreatitis aguda litiásica el invierno de 2013/14 con sus dos meses y medio de UCI (4 en total de hospitalización en un viejo HUCA muy funcionante). Fue diagnosticada de leucemia aguda el 23 de mayo y, tras su quimio radical con buena respuesta, se infectó a los 8 días del trasplante de células madre, estando en aislamiento, por lo que aún no tenía defensas y la Pseudomona lo tuvo fácil.

Con 62 años. Y 60 los que tenía mi tía. Y otros tantos mis abuelos maternos. Mi tío se cuida. Esperamos superarlos todos por ellos.

Se ha ido una fuerte luchadora -hacía, en este último ingreso, unos 2 km al día de bici estática-, de gran sonrisa y vitalidad. Casi tan fuerte como Pablo (@srraez) cuyo curso de la enfermedad animaba a cualquiera. Y que también ha fallecido, tristemente.

Mi madre dio clase a tanta gente, tantos años, que mucho tiempo después la recuerdan con un cariño especial. Sobre todo alguno que encontraban los viernes que salían con mi tío Juan, el hermano de mi padre, y su mujer, mi madrina Julia, a tomar algo. La recordaremos siempre por su sonrisa. Esa es la imagen que me viene a la cabeza.

De la última semana me llevo haberla visto bien, que haya visto las luces de la calle Marqués de Larios, haberle mandado fotos con mis gafas nuevas. Y tantas, tantas cosas de estos 31 años que me ha dado.

"¿Qué te gusta más: Gijón o Málaga?" le decían, pues con 7 años mis abuelos emigraron al norte y veraneaba en la Costa del Sol. Y me recordaba cómo estudiaba Puri la farmacología en 'Sudardín' que decían los Delgado Sánchez por el calor en verano en Ciudad Jardín y lo que allí se sudaba.

Y a mi hermano y a mí nos tocó también estudiar en verano. Incluso no bajé a Málaga un año por concentrarme en Gijón. Pero no volví a hacer eso. Más me valía bajar y estudiar, aunque bajase más tarde a la playa, que a media tarde me ofreciera un polo, que le dijese cuándo subir el toldo, que estar solo como estuve y no disfrutar de su compañía ni del resto de la familia, como la de mi tía abuela Concha, una superviviente del clan Romero de la Cruz.

Antes de los sabamingos MIR recuerdo un concierto de Los Secretos por San Mateo al que mi madre vino conmigo y al que nos fue a buscar mi padre, poco amigo ya de las aglomeraciones. Jamás lo olvidaré. Ni sus bailes en casa con la música sonando también en el estudio.

Mucho antes del MIR me acompañaba al dentista a Oviedo, ¡y mira que fueron años yendo! Creo que por eso me cuesta volver a veces al dentista. Si fuera con ella estaría encantado. Aunque tendré que volver al aparato yo creo. Habrá que hacerlo como recuerdo.

Estando en el Colegio Mayor fue a Palencia con la Polifónica y conoció a amigos míos de la facultad. Incluso a uno del que otra del coro dijo si era su hijo. Y mi madre: no, no es éste, señalándome a mí. Ah pues te pareces al otro. Alberto y yo nos reíamos. Pero es cierto, todavía el otro día me dijo que soy el más parecido a mi padre. Es lo que tiene haberle visto desde los 16 años. Que ahora lo veía en mí.

Recuerdo el momento en que le dejé leer la obra Los árboles mueren de pie, subrayada en verde lo que decía mi personaje, Mauricio; y me dijo: ¿pero habla mucho no? Y es que el teatro me tiraba desde el colegio (desde aquella función en 5º de primaria que fui el señor invierno y me quedé en blanco). Obvio no podían venir al Colegio Mayor a ningún estreno. En cambio, allí fueron al tercer año a la imposición de becas e insignias, sabiendo que me hacía ilusión, a conocer a mi padrino Bruno y a mis ahijados (aunque sólo estaba por allí Ángel yo creo) y se fueron esa noche. También conocieron a algunas del femenino, como Isa e Inés. Aún no hacíamos tantas fotos, pero alguna hay.

En 2010, el junio que falleció mi tía, su hermana, mis padres confiaron en mí para elegir piso, que ya no era yo un chaval. Pero bajaron un fin de semana a ayudarme con la mudanza del Mayor e incluso recorrimos alguna calle cogiendo números de teléfono.

En mi graduación, al año siguiente, estábamos todos. E incluso disfrutamos de un paseo en el bus turístico a las 17h de un 18 de junio. Ojo con ir arriba y el sol castellano. Mi padre no aguantó y bajó a guarecerse con el aire acondicionado.

Y recuerdo las comidas. Dicen de una abuela. Pero con abuelos mayores e incluso fallecidos ya siendo yo pequeño, quedaban mis tíos abuelos para hacer de abuelos y mi madre para esos platos típicos. La comida de Irene estaba muy bien en aquellos domingos de MIR que ellos estaban en Málaga y me la hacía ella, pero como la de una madre ninguna. Últimamente especializados mis padres en la pizza (cuando mi padre no olvidaba la sal, de ahí me viene Esther, Leire jeje), de la que degustaron una semana negra de MIR Valle, Cris, Marta, Emilse, Noe...si mal no recuerdo.

"Esta ya la he visto" contaba que decía su padre. Y el otro día le hice yo la broma al adivinar en menos de un minuto la situación de uno de los protagonistas de la película de sobremesa. Aunque era fácil: muchas se parecen. Sobremesa, con 'nuestro' saber y ganar que a veces comentábamos por WhatsApp.

Cuando a Granada aún llegaba el tren, recuerdo que Yann Tiersen daba un concierto y yo quería ir. Era a los dos días del Confessions Tour en Madrid de Madonna que nos regaló mi hermano a mi hermana y a mí. Pues ni cortos ni perezosos, mis padres se plantaron en Granada, dimos un paseo, comimos bien (no recuerdo mala follá como otro día con Ziba) y al concierto. Fue un buen inicio de vacaciones pese al telonero. Madre mía. Demasiada psicodelia y estridencia para nosotros.

Al final, ha ganado Málaga estos últimos meses, pues desde finales de abril estaban aquí; pero la villa marinera de su tierra asturiana, era su hogar, es nuestro hogar.

Hace una semana mientras escribo esto. Y es como si no hubiera pasado el tiempo. Me sigo imaginando en ese tren cuando mi hermano me dio la noticia. Como si pudiera cambiar mi destino, el suyo, el de todos, a mi antojo, quizás bajándome antes.

Pero es inútil. Siempre pensaba que aunque Piper (Charmed) parase la acción (mi poder favorito por cierto), el tiempo continúa. Como así es.

Fuera llovía y, como si me diera pena despedirme de Málaga, las lágrimas corrieron por mis mejillas como las gotas de agua por la ventana del avión a mi izquierda. Málaga no será lo mismo otras veces, pero volveremos a ser felices en familia. Costará tiempo. Por lo pronto hasta el año que viene.



Hace 17 días hoy. Y una nochebuena más. Y va a mejor.
Era fuerte. Como pocas. Con ganas de vivir. De leer. Fijaos cuántas: le dije que había leído Octubre, Octubre y ella lo comenzó pero aunque no estaba segura de seguir bien las historias no quería dejarlo sin más. Y le dije que disfrutara de las descripciones, de cómo estaba escrito. Y lo hizo. Ella leyó al mismo tiempo que yo a Harry Potter. Me descubrió a Kurt Wallander. Quiero leer a Orhan Pamuk como ella hizo.

Siempre tenía ganas de ir a la playa. Aunque fuesen las 21h. De bañarse aún en invierno. Con esa peña de 'La Escalerona' que la ayudó a superar la pérdida de mi tía y que ayudará a mi padre con la suya.



Hoy hace un mes y dos días.

Y anoche soñé con ella. Yo iba corriendo, en una carrera, por la costa, podría ser desde mi querida La Maruca hasta el faro, o en Asturias. Hacía sol, pero iba con chandal largo. Tenía el mar a mi izquierda y el sol a la derecha, y pasaba la vista del acantilado al verde. Y a ella, que me animaba. Me gustó: sabía que soñaba, pero fue tranquilizador.

Animaba como en las carreras de patinaje. Decía: vamos, tú puedes, sigue. Como aquella vez en Lliçá d'Amunt dando vueltas a la pista en aquel campeonato de España de patinaje adonde Rogelio quiso llevarme y un autobús nos condujo tras muchas horas, en el curso de 3º de la ESO. Como tantas veces que nos animaba a seguir. En las carreras das vueltas aunque hay una meta. La vida nos lleva hacia adelante. Y echar la vista atrás es bueno a veces que dijo Karina.

El 10 de octubre hará 10 meses.

Estábamos todos muy contentos porque me ofreciesen trabajo en un gran hospital en Barcelona. Y resulta que pequeños errores pueden ser muy importantes para algunos y no me renuevan. Pero, como leí en un libro de Isabel Allende, Todo sucede por una razón. Así que será porque debía ser así.

¿Sabéis aquello de estar en el lugar adecuado en el momento oportuno? Pues eso me ha pasado a mí con un hospital que está creciendo donde me parece que voy a tener grandes posibilidades para ser yo y hacer igual de bien mi trabajo. Espero que ella vea cómo disfruto del coche y de un nuevo sitio.

Saludos, cuidaos mucho. Nos vemos en la C58.

Scaramouche, de Dagoll Dagom

Ayer vimos el musical Scaramouche a cargo de Dagoll Dagom en el Teatro Victoria, basado en la novela de Rafael Sabatini de 1921. Y lo más llamtivo es que no sólo el final sorprende para los que leímos el libro. Aunque no me extraña mucho pues las adaptaciones cinematográficas existentes (a la derecha el cartel de la de 1952) también hicieron cambios por lo que he leído. Hoy ha sido el último día del musical.

Respecto a cuestiones técnicas, decir que quedan mal los micrófonos en el teatro que llevan los actores, aunque su trabajo es bueno. Se podrían solucionar las deficiencias con micrófonos de ambiente.

Por lo demás, decorados, escenografía (excelente cómo se ve el escenario dentro de un escenario: el teatro dentro del teatro como escribía Pirandello), están muy bien. Y, en cuanto al libreto, aparte de los cambios, me sobraba alguna canción. Sé que es un musical, pero ¡apenas hablaban!

Scaramouche, en su origen Scaramuccia, en italiano, es un personaje de la Commedia dell' arte. Sabatini, de madre inglesa y padre italiano y hablando hasta seis idiomas, escribía en inglés. Pero tituló la novela en francés pues se ambienta en los años previos a la Revolución Francesa y durante la misma.

El nombre del personaje, literalmente, escaramuza, es, según la segunda acepción de la RAE: ''riña, disputa o contienda de poca importancia''. Al personaje también se le llama Capitano Scaramuccia, refiriéndose a sus raíces de la comedia del arte y también Il Capitano, Su traje negro se debe al uniforme de palacio de los españoles que estaban en Nápoles.

Pero vayamos con las grandes diferencias. En la novela de Sabatini, André-Louis, de padres desconocidos, es apadrinado por un hombre a quien en el pueblo se le atribuye la paternidad y convive con la hija de éste, Aline, con quien tienen una relación de primos. Aunque la adolescencia y juventud hará que surja el amor.

Cuando el mejor amigo de André-Louis, Philippe de Vilmorin, un elocuente idealista de la revolución y líder del pueblo, muere en un duelo de esgrima a manos del Señor de La Tour d'Azyr, André jura venganza. De hecho, el protagnista se refiere al peligroso don de la elocuencia de su amigo. Al declarar públicamente la autoría del marqués, se enrola en una compañía de teatro y recorre Francia hasta que puede llegar a París y sembrar la semilla de la revoclución con su máscara.

En el musical hay dos hermanos separados al nacer y, previo al final del largo primer acto, René-Louis, el idealista y pieza fundamental de la compañía de teatro, encuentra la muerte a manos del marqués que pretende casarse con Olympia (Aline en la novela). Entonces, André-Louis, el literato, le suplanta y continúa su lucha como Scaramouche. De hecho en la compañía de teatro se dan cuenta de que los diálogos son mejores.

OJO con el spoiler ahora:

En el musical el padre de Olympia aparece al final como un preso liberado de La Bastilla, mientras que en el libro es la figura paterna de André-Louis en todo momento. Es más, al temer por la suerte de su familia, éste les ayuda durante la Revolución. Pero en la novela el hombre que todos creían su padre le confiesa al final quién es su padre realmente, lo que lleva al protagonista a encarar una verdad que no parecía posible.

En cambio al musical de Dagoll Dagom (imagen sobre estas líneas) le va bien que el héroe salga airoso y que el marqués encuentre su merecido. Todo esto en catalán, como muchas obras aquí; y dando esperanza para el pueblo. pero, ¿acaso hay algún yugo aquí del que liberarse?

Saludos teatreros en las postrimerías del día mundial del teatro, cada 27 de marzo.

4 años de Oncología Radioterápica en el HUMV

Tal día como hoy hace 4 años elegí Oncología Radioterápica en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV). El que me pareció el mejor del norte de los que vi. Y mira que vi un puñado por el norte. También vi alguno de Madrid, pero esas plazas son más ansiadas. Y alguno de Andalucía, pero el cupo es el cupo. Y es que, de primeras, yo quería cambiar de costa, pero esa es otra Historia, que diría Michael Ende.

Y podría decir que parece que fue ayer. Pero no nos engañemos: 4 años dan para mucho. Uno siempre quiere hacer más, tanto de saber, como de vivir. Difícil equilibrio en algunas especialidades. En cambio, yo creo que radioterapia combina la innovación y la necesidad de estudiar y no aburrirse (si yo noto que ha cambiado imaginad cómo lo ven los que llevan 20 años) con la calidad de vida (y ese vivir al que me refiero).

Ya me han preguntado 4 personas por Oncología Radioterápica en Santander, 2 físicamente, cara a cara, y otras dos a través del blog. Así que haré un compendio de correo, charla y alguna otra cosa que se me haya ocurrido y saldrá una entrada larga. De hecho seguro que repito algo de aquella entrada de hace tanto tiempo. Aviso. Poneos cómodos. Id al baño ahora tal vez y a por un par de onzas de chocolate si acaso.

DÍA A DÍA: La oncología radioterapia es una especialidad sobre todo asistencial y de consulta. En nuestro día a día en el HUMV, los adjuntos (8 con el jefe) tienen 3 días de consulta (uno de pacientes nuevos, otro de pacientes en tratamiento -día en el que también andan al tanto de lo que hay en los aceleradores-, y un tercero de pacientes en seguimiento tras el tratamiento. Un día de quirófano a la semana, con la braquiterapia, y otro día para planificar los tratamientos, que suele el día más libre para hacer informes tras el tratamiento, estudiar, revisar las planificaciones hechas por los físicos, o cualquier cosa pendiente.

ROTACIONES: El R1 comienza en radioterapia y se hace una idea del día a día, hasta agosto. En septiembre empieza un mes en urgencias. Luego 4 en medicina interna, 2 en rayos (sobre todo en TC, pero también en RM con los que ven neuro y gine, así como con los radiólogos de Uro, en las biopsias de próstata). A continuación comienza el rotatorio quirúrgico (2 meses en ORL, 2 en Ginecología y 2 en Cirugía General). En ORL, donde yo creo que son buenos especialistas, eres uno más pasando consulta con ellos, ayudando en quirófano, haciendo fibroscopias. En Ginecología sobre todo estás en consulta pero también ayudas en quirófano con alguna mama o endometrio; y en cirugía general, con 2 residentes por año como en Gine, pero con más residentes rotando, estás más bien mirando en quirófano y en consulta. Lo que no quita para que enseñen también, ojo.

A esas alturas ya eres R2 hace tiempo (desde mediado el rotatorio quirúrgico) y vuelves a radioterapia en octubre o noviembre, depende de las vacaciones (22 días laborables, 6 de libre disposición y otros 6 de formación para cursos o congresos cada año, salvo el primero y el último por ser menos meses trabajados). Hasta ese momento habrás hecho guardias de interna y de urgencias cuya libranza al día siguiente se cumple. Quizás alguna vez a lo largo de los 4 meses de interna te veas obligado a quedarte. Y si el parte de quirófano del rotatorio quirúrgico era  muy interesante yo, personalmente, me quedaba. Pero no se hacen guardias desde el principio, que hay cursos de R1 en junio y septiembre de urgencias y de situaciones frecuentes en medicina interna así como de electros, pero sí 'a tope' desde octubre, con unas 5 guardias al mes.

En ese momento de R2, como decía, empiezas a hacer tardes de radioterapia de 15 a 22h, una por semana (otros hospitales cubren todas las tardes y haces unas 8 o 10 al mes), con el adjunto con el que estés rotando, pues cada par de adjuntos ven un par de áreas (el tutor y otro ven digestivo y urológico por ejemplo, otros dos ven mama y gine, otros dos ven nervioso central, sarcomas y cabeza y cuello, y sólo hay uno sólo que ve pulmón). Adiós a dormir fuera de casa a no ser que quieras seguir haciendo guardias de urgencias o interna (las que otros compañeros no quieran claro).

Con cada pareja de adjuntos rotas 4 meses. Según qué adjunto tienes independencia más tarde o más temprano, pero no suelen dejarte solo hasta que te vean bien. No solemos tener muchos ingresados (entre 0 y 6 pacientes, y cada adjunto se encarga del suyo). No hay ningún problema para rotar fuera, incluso dos rotaciones, si una es de R3 y otra de R4, y, en teoría, se pueden hacer hasta 4 meses cada una de esas dos. Pero entonces perderías tiempo de las rotaciones aquí. La mía de R3 fue en Vall d'Hebron para ver pediátricos, 2 meses, y a la vuelta roté por oncología médica (2 meses) y física (otros 2 meses): muy importante la labor de equipo con estos últimos. Y luego hice otra rotación de 3 meses en Sanchinarro, en Madrid, donde también hay un residente por año pero con guardias de oncología y tardes de radioterapia y horario de 8 a 5 como toda Cataluña; para ver radiocirugía y radioterapia estereotáxica (más dosis y menos sesiones en casos de metástasis cerebrales, vertebrales, pulmonares, hepáticas, cáncer de páncreas).

Los últimos meses de R4 en teoría tienes unas consulta propia, desde enero a mayo, funcionando como un adjunto más, pero entre mis rotaciones y que se están haciendo más cosas en braquiterapia estoy rotando por braquiterapia y me lavo para toda la que hay (próstata, 2 cada lunes y 2 cada miércoles, una mama a la semana, las gine que cuadran (no hay tanto cérvix en nuestro país como en Sudamérica por ejemplo). Así como para las pieles (con aplicador valencia o Leipzig o flap, hecha una ojeada por la red si quieres) u otras cosas que haya, como un labio el próximo lunes.

GUARDIAS: En este hospital, a pesar de haber unos 80-90 residentes cada año, muchos tienen guardias propias, no así oncología médica por ejemplo; y los siguientes años es fácil que puedas hacer una guardia el mes de urgencias o interna como extra de sueldo y conocimiento, pues los compañeros las ofrecen. Yo compaginé tardes con hacer alguna más de urgencias o interna y no hay mayor problema en radioterapia con que cumplas con tu deber aquí. Es decir, mejor hacer esa guardia en viernes o sábado para no tener que faltar la mañana siguiente en radioterapia de 8 a 15h.

EQUIPO Y ACTIVIDAD: Además de un residente por año de radioterapia, hay residentes de radiofísica (3 años de especialidad) y son como nuestros 'co-erres'- cuyo trabajo también es importante en nuestro día a día, como el de los 5 físicos de plantilla, los 2 técnicos por acelerador y otros técnicos con los físicos planificando, así como el de auxiliares y enfermería, sobre todo el de la supervisora pendiente de los pacientes en lista de espera, en función de la urgencia-preferencia que indiquemos los médicos. Y hablando de espera se me ocurre comentar, si no estáis aburridos ya de este pedazo de entrada, que ahora los adjuntos se están quedando de 22 a 00h porque tenemos sólo 2 máquinas operativas y no las 3 habituales. En verano arrancará la tercera, ya puesta pero aún midiendo los físicos; y con el tiempo podremos hacer radiocirugía y esterotáxica, con algún tipo de sistema de los varios que hay para controlar el ciclo respiratorio (gating, ABC, compresión, dumping) y radiar menos tejido sano.

Aparte de la radioterapia externa conformada en 3D habitual (se dice así porque se hace por TC, ah! tenemos nuestro propio TC! y un fibroscopio también), se hace IMRT, intensidad modulada de radioterapia en cabeza y cuello, e IGRT, imagen guiada de radioterapia, con comprobaciones semanales por radiografía y, en algunos casos de próstata, con marcas 'fiduciales' que así se llaman.

En cuanto a congresos, no somos como oncología médica, pero sí que hay reuniones donde puedes ponerte al día y, lo que es más importante, conocer qué hacen en otros sitios y conocer a colegas. Por ejemplo el congreso nacional cada dos años (en 2017 en Santander), las reuniones por grupos: norte (Cantábrico, CyL, Navarra, La Rioja y Aragón, la nuestra en mayo cada año), sur (desde Madrid a Andalucía, donde hay cada cierto tiempo), y mediterráneo si mal no recuerdo (con Cataluña con mucha presencia).

La actividad investigadora depende de la iniciativa de cada uno y las ideas del jefe, del tutor, de otros adjuntos. Así, llevar la tesis durante los cuatro años no es habitual, pues la labor asistencial te quita tiempo. El europeo es cada año y también pueden mandarse abstracts. Y si, de congreso o reunión en reunión, quieres presentar casos o artículos, pues ya dedicas ese tiempo a eso.

FUTURO: Somos unos 45-50 residentes cada año en toda España, sólo 15 en Madrid si no ha cambiado, lo cual es mucho para que luego tengan todos trabajo. Algunas comunidades tienen cupo: Andalucía (ofrecen 10 plazas pero sólo existen en verdad 5 para una comunidad de 8 millones de habitantes), Cataluña (ICO 2 residentes, toda la braqui que quieras, Vall 1 residente, no braqui, pero sí radiocirugía, estereotáxica, pediátricos; no sé de otros hospitales) y creo que en Galicia y Castilla y León (son 2 reales: Clínico de Valladolid y el de Salamanca, aunque luego hay radioterapìa casi en cada provincia). Por lo tanto, yo creo que está bastante ajustado en general a las necesidades reales y que con las nuevas máquinas con mayores posibilidades con casos difíciles para cirugía o bien porque se trate de pacientes ya radiados, hay mucho campo posible. Esto es, radioterapia está creciendo. Aspectos nuevos como la hipetermia espero que se desarrollen más también. Así como la radioterapia intraoperatoria, dentro de las nuevas técnicas posibles.

Ser el hospital de referencia de radioterapia en la comunidad, aunque sea Cantabria, con medio millón de habitantes, hace que todo se vea aquí y uno sea el residente para todo, para hacer cosas y para no poder hacer otras tal vez; pero es mejor esto yo creo que ser 2 o 3 residentes como alguno de Madrid. Lo mismo puede pasar también en Asturias (1 millón de habitantes), donde sólo se forman residentes en Oviedo. Gijón tiene radioterapia pero sólo dos máquinas y de tarde sólo funciona una.  Vigo y Santiago están bien por lo que yo sé y en ambos se hacen toda la residencia guardias de urgencias e interna aparte de tardes desde de radioterapia hasta las 22 desde R2 (en Santiago me dice una compañera urgencias de R1 e interna de R2 a R4).

RESUMEN: pacientes agradables, cumplidores, tratamientos satisfactorios (siempre digo que no es tan terrible como pueda parecer), trabajo en equipo, actividad de consulta, lo que no se aprenda aquí cualquier hospital permite rotar en otro en España o fuera (conozco gente que se ha ido al Memorial en Nueva York, o Miami, o Rotterdam, Gustave Roussy en Paris, Heidelberg en Alemania por los protones...).

No he querido poner fotos de radioterapia. Son fotos de Santander. Dejo un audio, ya puestos: Santander la marinera.

Saludos radioterápicos de un radioterapeuta. Sed felices.

Fe de erratas: me comentan que en Vigo no es como digo arriba. Os pego el comentario por si no los leéis todo: en el caso de OR en Vigo, de R1 haces guardias de Urgencias e interna. De R2 4 guardias/tardes de RT de 15 a 22 h y 3 guardias de interna. De R3 y R4 8 tardes de RT al mes y puedes hacer 1 guardia de interna (opcional, por lo que es voluntario y no se libraría, por tanto, solemos hacerla viernes o sábado).

Hacemos el balance...

Otoño. Ese momento en que una ráfaga de viento hace que decenas de hojas caigan de los árboles. Cuando parecía que aguantarían una semana más. O dos. Pero hay muchas cosas en el mundo caducas. Las que prevalecen, la mayoría, son intangibles.

Como el humo que se desprende de una taza de té con charla. Se va. Queda la taza. Dura, fría. Pero lo demás también queda de alguna manera. Caliente, a veces dulce, a veces amargo, suave o fuerte. Según los gustos. Y las charlas. Como las notas de los grupos de jazz del mercado de motores que flotan en la lejanía.

Quedan los abrazos. Las sonrisas. Sabes que los "hasta el año que viene" no son en balde. Volveremos a encontrarnos. Con caña y tapa, café o té o trivial de por medio. Los elementos que no varían somos nosotros. Esos árboles que podemos perder hojas, orientar nuestras ramas hacia el sol. Esos barcos que buscan su futuro en otros mares, que faenan otras zonas. Pero que vuelven a puerto de vez en cuando. Que están ahí. Estamos ahí.

Un año tiene 12 meses. 52 semanas. 365 días. O 366 si es bisiesto. Con 24 horas cada día. No es que no tengamos tiempo. Es que lo disponemos como buenamente podemos y damos prioridad a unas u otras cosas. Quizás esa llamada no debería esperar. Quizás esa obra de teatro que quieres ver no debas aplazarla. Habrá veces que no estarán todos los que quieres juntar, que de repente alguien tenga fiebre y no pueda ir. Que en dos días de fin de semana que visitas Madrid no te des cuenta de avisar a otro amigo. No porque no quieras, sino porque estás pendiente de todo un bosque.

Y le fallarás a algunos. Así es la vida. Porque haces planes y surgen cosas. O personas más bien. Igual que fallas, hay gente que te puede decepcionar. Que no está a la altura de lo que tú pensabas que era vuestra amistad. Porque la amistad no es cerrar bares y cantar a pleno pulmón en el karaoke. O no sólo es eso. La amistad es estar ahí en todo momento. En lo bueno y en lo malo.

Este 2015 no he estado en lo malo en una ocasión con una persona y siento que la he fallado. Y no basta con esperar hacerlo mejor en 2016. Hay que hacerlo. Es esa llamada. En cambio, una amiga apenas nos dejó participar -compartir, apoyar- en su mal momento de 2015. Así que no puedo decir que la haya fallado. Y como lo hemos hablado no considero haberlo hecho mal.

En cambio anoche me perdí una cena y un cumple por una persona. No, no: me lo perdí porque quise. Eso es lo quiero decir: disponemos del tiempo como queremos. Sé que habrá más cenas y más cumples, pero anoche quería dar una oportunidad a una persona.

Anochece y, tras dos horas de viaje en silencio, en el Blablacar más silencioso de mi vida en los dos años y tres meses que llevo usándolo, lo veo claro. Ya sé a quien mandarle la felicitación de Navidad de aldeas infantiles. Esa llamada. Y a quien faltó por fiebre. Aprovecharé para estar ahí. Y ofrecer mi mano, mi oreja, mis palabras, mi aliento, a quien me llegue al alma.

El conductor pregunta si hacemos una parada. Nos lee los labios: es sordo. Al inicio del viaje dijo que si necesitáramos algo que le tocásemos el hombro. Y no cualquiera: es el presidente de la Asociación de Sordos de Santander y Cantabria. La parada da para hablar largo y tendido. Si no fuera por el frío en mitad de la gasolinera de la nacional I seguiríamos allí. El copiloto, sordo también, llevaba dormido la mayor parte del tiempo. Venían de un torneo de pádel en Madrid. Y dormida parecía mi compañera de la parte de atrás del coche hasta hacía poco, que ha cogido el móvil. Es su primer blablacar nos dice en la parada.

Quedan 18 días de 2015. Un año lleno de experiencias y de personas. Como algunas que he conocido y muchas a las que he vuelto a ver. Como la de viajar sólo con mi madre 5 días. Muchas de las nuevas personas se han ganado un hueco en mis pensamientos. Por así decirlo, merecen una postal. Parece que la decena de aldeas infantiles me va a venir corta. Ha sido un año de oportunidades pues he vivido casi tanto en Santander como fuera (2 meses en Barcelona, 3 en Madrid) y he conocido a colegas y aprendido de ellos (Vall d'Hebron, Institut Català de Oncología, HM Sanchinarro, Ruber Internacional, otros), también en cursos y congresos y hecho compañeros, más que amigos.

Nos detenemos ahora. Pero seguiremos viaje. Que os vaya bonito.

I curso de residentes de Oncología Radioterápica en cáncer de próstata (1/4)

Es difícil hablar de cáncer de próstata en apenas dos días. Pero con ponentes como Almudena Zapatero Laborda, Carmen Martín de Vidales, Antonio Gómez Caamaño, Alfonso Gómez Iturriaga y Carmen González Sansegundo (por orden de interevención), todos con una larga trayectoria y un buen saber hacer, es más fácil.

Os detallaré el programa para que veáis que se habló de todo lo habido y por haber:


Viernes 2 de octubre (18:00-21:00 horas):
Epidemiología, factores de riesgo, quimioprevención.
Anatomía Patológica.Papeles genómicos: Biomarcadores.
Papel de las técnicas de imagen en el diagnóstico.
Estadificación y clasificación pronóstica. Grupos de riesgo.
Casos clínicos.
Cribado-Vigilancia Activa vs Actitud expectante.
Dudas y discusión.

Sábado 3 (9:30-14 horas con una pausa de 30 min):
Avances en tecnología RTE/IGRT.
Avances en braquiterapia.
Hipofraccionamiento.
Toxicidad Radioinducida.
Casos clínicos.
Prostatectomía radical: indicaciones y complicaciones.
Radioterapia postoperatoria.
Terapia hormonal. Análogos LHRH. Antiandrógenos. Antagonistas. Justificación biológica. Hormonoterapia intermitente.
Manejo de la enfermedad por grupos de riesgo.
Casos clínicos.

Tarde de sábado (16:30-19 horas):
Manejo de la recidiva bioquímica. Consenso URONCOR. Seguimiento.
Resistencia a castración. Mecanismo de resistencia y papel del receptor androgénico. Criterios PCGWG2, RECIST.
Manejo del cáncer de próstata resistente a castración M0.
Manejo del cáncer de próstata resistente a castración M1.
Casos clínicos.

Domingo 4 (9:45-13:00 horas):
Manejo y prevención de eventos óseos. Metástasis óseas.
Oligometástasis. Controversias.
Quimioterapia. Papel de la quimioterapia adyuvante en el escenario hormnosensible (ensayos Chaarted, Stampede, RTOG/NRG-0521).
Casos clínicos.
Escritura de artículos científicos-Guías Consort.
Evaluación final.


Como veis, amplio y tocando todos los puntos, tanto los menos controvertidos y los que tal vez se pasen más por alto pero que requieren nuestra atención, como los que pueden causar polémica (desde el cribado, la indicación de prostatectomía, el papel de la quimioterapia postoperatoria, los nuevos fraccionamientos en radioterapia, el cambio de actitud en el paciente metastásico, hasta la hormonoterapia).

Voy a intentar reflejar de forma breve las conclusiones acerca de todos los aspectos tratados. Me hago cargo de que puede ser imposible. Allá voy.


Epidemiología, factores de riesgo, quimioprevención:
El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en varones en España.

Los factores de riesgo más importantes son: edad, raza (negra) y antecedentes familiares (se duplica al tener un familiar de primer grado afecto y va subiendo si hay más afectos). Se ha visto que BRCA1 y BRCA2 aumentan el riesgo de desarrolla cáncer de próstata. Es ideal pues para prevención alimentaria (mejor dieta baja en grasas animales y rica en verduras) y farmacológica (inhibidores de alfa-5 reductasa).

Alimentos que pueden disminuir el riesgo son: licopeno, soja y café. Aumentarlo parece relacionado con carnes rojas o productos lácteos con alto contenido en grasa. Fumar puede afectar tanto al desarrollo de cáncer de próstata como a su pronóstico una vez establecido.

La obesidad está relacionada con mayor incidencia, recurrencia y mortalidad. En cambio no está claro que el ejercicio físico regular provoque una menor incidencia de cáncer de próstata.


Anatomía Patológica.Papeles genómicos: Biomarcadores.
El valor de PSA debe ajustarse a la edad. Incluso, no hay un valor que diagnostique cáncer de próstata con certeza, pues su sensibilidad y especificidad son del 20 y del 60-70%, respectivamente, para un valor de PSA mayor de 4 ng/ml. Hay una variabilidad entre laboratorios de hasta el 20-25% en el valor del PSA. Una relación de PSA libre/PSA total menor de 10% sugiere cáncer en pacientes con PSA enttre 4 y 10 ng/ml.

Tras tratamiento radical:
· prostatectomía: PSA indetectable a las 4 semanas.
· radioterapia externa: PSA alcanza el nadir a los 12-24 meses y existe la posibilidad de 'bounce' (rebote) a los 20-30 meses.
· braquiterapìa: en general detectable tras la intervención, pero menor que con RT externa, descendiendo rápidamente los primeros meses y con posibilidad de 'bounce' a los 10-20 meses.

Un fallo bioquímico tras:
· prostatectomía: PSA mayor de 0,2 ng/ml seguido de un segundo de confirmación.
· RT o BT: PSA mayor de 2 ng/ml sobre el nadir.
· hormonoterapìa: dos aumentos consecutivos sobre el nadir confirmado con un tercer aumento (con una semana entre las dos determinaciones) y PSA mayor de 2 ng/ml.

Hay poca evidencia de que la cinética del PSA (velocidad o tiempo de duplicación) en no tratados dé información predictiva más allá de la dada por el valor absoluto de PSA.

El informe anatomo-patológico ideal debe incluir: tipo histológico, grado histológico (Gleason), cuantificación tumoral (nº de cilindros, nº de cilindros positivos y % de tejido prostático con tumor), invasión de la grasa periprostática, de las vesículas seminales, perineural e invasión linfovascular (que estén presentes, no presentes o no identificadas).

La anatomía patológica es muy relevante: a medida que el PSA es mayor, hay más riesgo de diferencias en el Gleason pre y postcirugía. Y el Gleason tiene una clara influencia en la supervivencia libre de progresión, ya sea estratificado por biopsia o por prostatectomía. En cuanto a márgenes positivos, la supervivencia libre de fallo bioquímico disminuye de un 53% a un 0% de afectación única a múltiple.

Acerca de la recurrencia, tienen relevancia en la local un Gleason menor de 7, margen positivo y pT3a. En cambio en la recurencia sistémica son relevantes un Gleason mayor de 8, pT3b y N+ (ganglios patológicos).

El potencial de los biomarcadores está en el perfil genómico y la potencial estratificación terapéutica, así como en nuevos instrumentos como las llamadas Células Tumorales Circulantes (CTC), el DNA libre circulante y los micro RNAs.


Papel de las técnicas de imagen en el diagnóstico.
Ante un PSA>20, al tratarse de un paciente de alto riesgo, está indicado una tomografía computarizada (TC) o escáner y una gammagrafía ósea (GGO).

Al contrario, con PSA menor de 20 ng/ml la sensibilidad de la CT es baja (enfermedad degenerativa, inflamación, paget, traumatismo previo). Además, hay un largo intervalo de tiempo desde que la méducla está afecta hasta que resulta positiva en la CT.

En cambio, la RM de cuerpo entero mejora la sensibilidad y la especificidad de la TC, alcanzando valores del 100% y 88% respectivamente. Así, al menos la RM pélvica se va perfilando como una prueba relevante en todos los pacientes.

La PET colina tiene su lugar en las recidivas bioquímicas, para detectar actividad metabólica tumoral en todo el organismo.

La biopsia guiada por ecografía tiene algunas limitaciones. La principal es la práctica imposibilidad de detectar tumores en la línea media o el ápex, por lo que puede infradiagnosticar algunos tumores.

Es por esto también que la RM, con sus diferentes secuencias (T1, T2, difusión, dinámico y espectroscopia) permite una evaluación funcional (multiparamétrica), mostrando la anatomía (T2-TSE), la celularidad (difusión-ADC: a menor difusión, mayor celularidad), la angiogénesis (estudio dinámico) y el metabolismo (espectroscopia).

La RM a veces cambia el estadio clínico y tiene alta capacidad para detectar recidivas locales (la mayoría en zona de tumor inicial). Y una buena estadificación permitirá una correcta indicación del tratamiento, por que la RM se perfila clave en el futuro y con tratamientos cada vez más locales (SBRT, braquiterapia) permite incrementar los márgenes de tratamiento, dar un 'boost' sobre nódulos dominantes y los rescates en las recidivas locales.


Estadificación y clasificación pronóstica. Grupos de riesgo.
El tacto rectal, ante sospecha clínica, tiene una sensibilidad del 70%, pero una especificidad del 50% y un valor predictivo positivo del 40%. Otra arma diagnóstica es el PSA, pero no está claro cuándo biopsiar: por regla general, si PSA>4 ng/ml. Entonces se realiza una ecografía trasnrectal y biopsia.

La clasifiación TNM es clínica, a esta se suma el Gleason y el PSA para establecer grupos de riesgo.

No hay que olvidar que las adenopatías patológicas hipogástricos, obturadores, iliacos y sacros entran en N1, pero las adenopatías en paraórticos, iliaca común, inguinales profundos y superficiales, retropritoneales, cervicales, supraclaviculares y escalenos ya son M1a.

Ante un paciente con una expectativa de vida menor de 5 años y un biopsia positiva pero de bajor riesgo, deberíamos no continuar con los estudios ni ofrecer tratamiento, pues aportamos más perjuicio que beneficio. Son cruciales, y así lo demuestran muchos estudios, las comorbilidades.

El Gleason es el factor pronóstico del riesgo de metástasis más importante y se asocia a volumen tumoral, estado de los márgenes quirúrgicos y el riesgo de extensión extraprostática.

El PSA es el predictor más importante de fracaso bioquímico. Si es mayor de 20 se asocia a más fracaso bioquímico tras RT y tras cirugía. En las recidivas es clave la velocidad de PSA y el tiempo de duplicación del PSA. Así, el aumento >2 ng/ml en el año previo al tratamiento empeora significativmente el pronóstico, con peor superveniencia general y causa específica, es decir debida al cáncer de próstata.


Cribado-Vigilancia Activa vs Actitud expectante.
El cribado tiene interés en pacientes con una esperanza de vida mayor de 10 años. Entre los 40-45 años a varones de raza negra o con historia familiar de cáncer de próstata, BRCA1 o BRCA2, Si no, a partir de los 50 años. Realizar un PSA cada 2-4 años, sin tacto rectal (el cual sí es sensible en los pacientes sintomáticos). Y parar el cribado a los 69 años, a los 65 si el PSA es menor de 1 ng/dl o ante deterioro clínico.

La Actitud Expectante (Watchful Waiting) comprende monitorización del curso de la enfermedad con tacto rectal y PSA, sin biopsia, con la intención de realizar un tratamiento paliativo en caso de que haya progresión por sintomatología o elevación del PSA que sugiera la aparición inminente de síntomas. Además, este seguimiento aumenta la incidencia de metástasis.

En cambio, la Vigilancia Activa (Active Surveillance), para la que no hay estudios aleatorizados que la comparen a tratamiento radical, conlleva repetición de PSA y biopsia (tiempo entre una prueba y sucesiva según los diferentes protocolos) para limitar efectos secundarios del tratamiento radical. Por esto, es una estrategia a considerar en pacientes de muy buen pronóstico cuyo objetivo principal sea la calidad de vida y colaboren en la monitorización.


Hasta aquí por hoy, saludos de un #radioncólogo

CONTINUARÁ.

Disipando la bruma

7 meses no son muchos. Pero si son intensos -aunque a distancia y viéndonos un fin de semana al mes- parece mucho. 3 meses no es nada. Ese tiempo pasó desde la ruptura hasta que escribí esto en vacaciones. Y todo porque en vacaciones uno se abstrae de la rutina y vienen recuerdos a la mente. Como cuando viaja y recuerda otros viajes. Ayer me pasó así: pasé el día en Segovia y recordé un día en Bérgamo. Sin el mismo sentimiento, está claro, pero con una pequeña parte. Así que he decidido compartir aquello que escribí en vacaciones, del 25 de julio al 10 de agosto de este año. Lo he llamado:

Disipando la bruma

Acaricio las palabras,

Entre espinas en mi boca,

Como quien soba la masa.

Delicado en la forma,

Siempre de sobra cuidada,

Con no poca parsimonia.

Con ahínco y aplomo, 

Con decisión y ternura 

Como si de fino lodo

Cuajado en suave tempura

Hablasen mis versos solos

Cuando compañía buscan.

Si un día caliento el horno

Y en la masa hay burbujas 

Soy precavido ante todo:

Aquellas, en la espuma,

Mas no en la rima asomo,

Que la afean, sin duda.

Y de canela, un poco,

De valentía la justa,

Van saliendo con asombro

Ideas que incluso asustan

Al más fiero de los lobos

En noches de llena luna.

Quien detenga un arroyo

Tal vez desate la lluvia.

Y, lo que es peor, a otros

Acaso eche la culpa

De su andar triste y loco

Por las ideas que barrunta.

De flaqueza habrá semanas.

Mas si puede la congoja,

Amigos con frías jarras

Nos evitan la zozobra:

Deben de apagar las llamas

Y gaznate o testa mojan.

Aquí me quito así el polvo

Cuando a la arena me tumban.

Ni descosido ni roto

De los golpes que sacudan.

Pues no me falta arrojo

Y andar de forma segura.

Donde vivimos, el coso,

Varía nuestra fortuna:

Ora palos, ora oros,

Según la estrella que luzca.

Así pues sonreíd todos

Y que disipéis las brumas.

Imagen: mis vistas en Santander.