domingo, 17 de abril de 2016

4 años de Oncología Radioterápica en el HUMV

Tal día como hoy hace 4 años elegí Oncología Radioterápica en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV). El que me pareció el mejor del norte de los que vi. Y mira que vi un puñado por el norte. También vi alguno de Madrid, pero esas plazas son más ansiadas. Y alguno de Andalucía, pero el cupo es el cupo. Y es que, de primeras, yo quería cambiar de costa, pero esa es otra Historia, que diría Michael Ende.

Y podría decir que parece que fue ayer. Pero no nos engañemos: 4 años dan para mucho. Uno siempre quiere hacer más, tanto de saber, como de vivir. Difícil equilibrio en algunas especialidades. En cambio, yo creo que radioterapia combina la innovación y la necesidad de estudiar y no aburrirse (si yo noto que ha cambiado imaginad cómo lo ven los que llevan 20 años) con la calidad de vida (y ese vivir al que me refiero).

Ya me han preguntado 4 personas por Oncología Radioterápica en Santander, 2 físicamente, cara a cara, y otras dos a través del blog. Así que haré un compendio de correo, charla y alguna otra cosa que se me haya ocurrido y saldrá una entrada larga. De hecho seguro que repito algo de aquella entrada de hace tanto tiempo. Aviso. Poneos cómodos. Id al baño ahora tal vez y a por un par de onzas de chocolate si acaso.


DÍA A DÍA: La oncología radioterapia es una especialidad sobre todo asistencial y de consulta. En nuestro día a día en el HUMV, los adjuntos (8 con el jefe) tienen 3 días de consulta (uno de pacientes nuevos, otro de pacientes en tratamiento -día en el que también andan al tanto de lo que hay en los aceleradores-, y un tercero de pacientes en seguimiento tras el tratamiento. Un día de quirófano a la semana, con la braquiterapia, y otro día para planificar los tratamientos, que suele el día más libre para hacer informes tras el tratamiento, estudiar, revisar las planificaciones hechas por los físicos, o cualquier cosa pendiente.


ROTACIONES: El R1 comienza en radioterapia y se hace una idea del día a día, hasta agosto. En septiembre empieza un mes en urgencias. Luego 4 en medicina interna, 2 en rayos (sobre todo en TC, pero también en RM con los que ven neuro y gine, así como con los radiólogos de Uro, en las biopsias de próstata). A continuación comienza el rotatorio quirúrgico (2 meses en ORL, 2 en Ginecología y 2 en Cirugía General). En ORL, donde yo creo que son buenos especialistas, eres uno más pasando consulta con ellos, ayudando en quirófano, haciendo fibroscopias. En Ginecología sobre todo estás en consulta pero también ayudas en quirófano con alguna mama o endometrio; y en cirugía general, con 2 residentes por año como en Gine, pero con más residentes rotando, estás más bien mirando en quirófano y en consulta. Lo que no quita para que enseñen también, ojo.

A esas alturas ya eres R2 hace tiempo (desde mediado el rotatorio quirúrgico) y vuelves a radioterapia en octubre o noviembre, depende de las vacaciones (22 días laborables, 6 de libre disposición y otros 6 de formación para cursos o congresos cada año, salvo el primero y el último por ser menos meses trabajados). Hasta ese momento habrás hecho guardias de interna y de urgencias cuya libranza al día siguiente se cumple. Quizás alguna vez a lo largo de los 4 meses de interna te veas obligado a quedarte. Y si el parte de quirófano del rotatorio quirúrgico era  muy interesante yo, personalmente, me quedaba. Pero no se hacen guardias desde el principio, que hay cursos de R1 en junio y septiembre de urgencias y de situaciones frecuentes en medicina interna así como de electros, pero sí 'a tope' desde octubre, con unas 5 guardias al mes.

En ese momento de R2, como decía, empiezas a hacer tardes de radioterapia de 15 a 22h, una por semana (otros hospitales cubren todas las tardes y haces unas 8 o 10 al mes), con el adjunto con el que estés rotando, pues cada par de adjuntos ven un par de áreas (el tutor y otro ven digestivo y urológico por ejemplo, otros dos ven mama y gine, otros dos ven nervioso central, sarcomas y cabeza y cuello, y sólo hay uno sólo que ve pulmón). Adiós a dormir fuera de casa a no ser que quieras seguir haciendo guardias de urgencias o interna (las que otros compañeros no quieran claro).

Con cada pareja de adjuntos rotas 4 meses. Según qué adjunto tienes independencia más tarde o más temprano, pero no suelen dejarte solo hasta que te vean bien. No solemos tener muchos ingresados (entre 0 y 6 pacientes, y cada adjunto se encarga del suyo). No hay ningún problema para rotar fuera, incluso dos rotaciones, si una es de R3 y otra de R4, y, en teoría, se pueden hacer hasta 4 meses cada una de esas dos. Pero entonces perderías tiempo de las rotaciones aquí. La mía de R3 fue en Vall d'Hebron para ver pediátricos, 2 meses, y a la vuelta roté por oncología médica (2 meses) y física (otros 2 meses): muy importante la labor de equipo con estos últimos. Y luego hice otra rotación de 3 meses en Sanchinarro, en Madrid, donde también hay un residente por año pero con guardias de oncología y tardes de radioterapia y horario de 8 a 5 como toda Cataluña; para ver radiocirugía y radioterapia estereotáxica (más dosis y menos sesiones en casos de metástasis cerebrales, vertebrales, pulmonares, hepáticas, cáncer de páncreas).

Los últimos meses de R4 en teoría tienes unas consulta propia, desde enero a mayo, funcionando como un adjunto más, pero entre mis rotaciones y que se están haciendo más cosas en braquiterapia estoy rotando por braquiterapia y me lavo para toda la que hay (próstata, 2 cada lunes y 2 cada miércoles, una mama a la semana, las gine que cuadran (no hay tanto cérvix en nuestro país como en Sudamérica por ejemplo). Así como para las pieles (con aplicador valencia o Leipzig o flap, hecha una ojeada por la red si quieres) u otras cosas que haya, como un labio el próximo lunes.


GUARDIAS: En este hospital, a pesar de haber unos 80-90 residentes cada año, muchos tienen guardias propias, no así oncología médica por ejemplo; y los siguientes años es fácil que puedas hacer una guardia el mes de urgencias o interna como extra de sueldo y conocimiento, pues los compañeros las ofrecen. Yo compaginé tardes con hacer alguna más de urgencias o interna y no hay mayor problema en radioterapia con que cumplas con tu deber aquí. Es decir, mejor hacer esa guardia en viernes o sábado para no tener que faltar la mañana siguiente en radioterapia de 8 a 15h.


EQUIPO Y ACTIVIDAD: Además de un residente por año de radioterapia, hay residentes de radiofísica (3 años de especialidad) y son como nuestros 'co-erres'- cuyo trabajo también es importante en nuestro día a día, como el de los 5 físicos de plantilla, los 2 técnicos por acelerador y otros técnicos con los físicos planificando, así como el de auxiliares y enfermería, sobre todo el de la supervisora pendiente de los pacientes en lista de espera, en función de la urgencia-preferencia que indiquemos los médicos. Y hablando de espera se me ocurre comentar, si no estáis aburridos ya de este pedazo de entrada, que ahora los adjuntos se están quedando de 22 a 00h porque tenemos sólo 2 máquinas operativas y no las 3 habituales. En verano arrancará la tercera, ya puesta pero aún midiendo los físicos; y con el tiempo podremos hacer radiocirugía y esterotáxica, con algún tipo de sistema de los varios que hay para controlar el ciclo respiratorio (gating, ABC, compresión, dumping) y radiar menos tejido sano.

Aparte de la radioterapia externa conformada en 3D habitual (se dice así porque se hace por TC, ah! tenemos nuestro propio TC! y un fibroscopio también), se hace IMRT, intensidad modulada de radioterapia en cabeza y cuello, e IGRT, imagen guiada de radioterapia, con comprobaciones semanales por radiografía y, en algunos casos de próstata, con marcas 'fiduciales' que así se llaman.

En cuanto a congresos, no somos como oncología médica, pero sí que hay reuniones donde puedes ponerte al día y, lo que es más importante, conocer qué hacen en otros sitios y conocer a colegas. Por ejemplo el congreso nacional cada dos años (en 2017 en Santander), las reuniones por grupos: norte (Cantábrico, CyL, Navarra, La Rioja y Aragón, la nuestra en mayo cada año), sur (desde Madrid a Andalucía, donde hay cada cierto tiempo), y mediterráneo si mal no recuerdo (con Cataluña con mucha presencia).

La actividad investigadora depende de la iniciativa de cada uno y las ideas del jefe, del tutor, de otros adjuntos. Así, llevar la tesis durante los cuatro años no es habitual, pues la labor asistencial te quita tiempo. El europeo es cada año y también pueden mandarse abstracts. Y si, de congreso o reunión en reunión, quieres presentar casos o artículos, pues ya dedicas ese tiempo a eso.


FUTURO: Somos unos 45-50 residentes cada año en toda España, sólo 15 en Madrid si no ha cambiado, lo cual es mucho para que luego tengan todos trabajo. Algunas comunidades tienen cupo: Andalucía (ofrecen 10 plazas pero sólo existen en verdad 5 para una comunidad de 8 millones de habitantes), Cataluña (ICO 2 residentes, toda la braqui que quieras, Vall 1 residente, no braqui, pero sí radiocirugía, estereotáxica, pediátricos; no sé de otros hospitales) y creo que en Galicia y Castilla y León (son 2 reales: Clínico de Valladolid y el de Salamanca, aunque luego hay radioterapìa casi en cada provincia). Por lo tanto, yo creo que está bastante ajustado en general a las necesidades reales y que con las nuevas máquinas con mayores posibilidades con casos difíciles para cirugía o bien porque se trate de pacientes ya radiados, hay mucho campo posible. Esto es, radioterapia está creciendo. Aspectos nuevos como la hipetermia espero que se desarrollen más también. Así como la radioterapia intraoperatoria, dentro de las nuevas técnicas posibles.

Ser el hospital de referencia de radioterapia en la comunidad, aunque sea Cantabria, con medio millón de habitantes, hace que todo se vea aquí y uno sea el residente para todo, para hacer cosas y para no poder hacer otras tal vez; pero es mejor esto yo creo que ser 2 o 3 residentes como alguno de Madrid. Lo mismo puede pasar también en Asturias (1 millón de habitantes) , donde sólo se forman residentes en Oviedo. Gijón tiene radioterapia pero sólo dos máquinas y de tarde sólo funciona una.  Vigo y Santiago están bien por lo que yo sé, aunque en ambos se hacen toda la residencia guardias de urgencias e interna aparte de tardes desde de radioterapia hasta las 22 desde R2 (en Santiago me dice una compañera urgencias de R1 e interna de R2 a R4).


RESUMEN: pacientes agradables, cumplidores, tratamientos satisfactorios (siempre digo que no es tan terrible como pueda parecer), trabajo en equipo, actividad de consulta, lo que no se aprenda aquí cualquier hospital permite rotar en otro en España o fuera (conozco gente que se ha ido al Memorial en Nueva York, o Miami, o Rotterdam, Gustave Roussy en Paris, Heidelberg en Alemania por los protones...).

No he querido poner fotos de radioterapia. Son fotos de Santander. Dejo un audio, ya puestos: Santander la marinera.

Saludos radioterápicos de un radioterapeuta. Sed felices.